川崎病伴有關節受累患兒的臨床特征分析

張 勝，樸金花，梁 雪

(吉林大學第一醫院小兒心血管科，吉林 長春 130021)

川崎病(Kawasaki disease)又稱皮膚黏膜淋巴結綜合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)，是一種自限性、自身免疫性血管炎綜合征。本病主要發生在5歲以下小兒。本病的病理改變主要為全身性中、小血管炎癥，可累及全身多個臟器，如心、腎、肝、胃腸道、腦和關節等，其中以冠狀動脈損害為最嚴重的并發癥，也最受關注，但對川崎病患兒并發關節受累的研究相對較少。本文作者回顧性分析2009年1月—2015年4月本院兒科收治的川崎病患兒的臨床資料，探討伴有關節受累的川崎病患兒的臨床特征，為川崎病患兒的臨床診治提供參考，以減少冠狀動脈損害的發生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年1月—2015年4月本院兒科收治的明確診斷為川崎病的患兒共636例，其中伴有關節受累的患兒31例(4.9%)，不伴有關節受累患兒605例(95.1%)。

1.2 納入和排除標準 納入標準：川崎病的診斷標準以日本川崎病委員會2002年第5次修訂版完全性川崎病的診斷標準[1]及2004年美國心臟協會制定的不完全川崎病的診斷標準[2]為依據。川崎病患兒病程中出現單個或多個關節局部癥狀，如疼痛、腫脹、功能障礙或關節腔積液等，表明存在關節受累，如無上述關節局部表現，表明無關節受累。排除標準：不符合上述診斷標準者；資料不完整者。

1.3 方 法 回顧性分析患兒的一般情況(發病率、年齡和性別)、關節受累情況、臨床表現(發熱、雙側球結膜充血、口唇及口腔改變、皮疹、四肢末端改變、頸部淋巴結腫大、肛周脫皮和卡疤紅)、實驗室指標及影像學檢查資料等，分析患兒的臨床特征。根據患兒關節受累情況分為關節受累組31例，無關節受累組605例，進一步比較2組患兒的一般特征(性別、年齡)、臨床表現、實驗室指標、冠狀動脈損害率和患兒對靜脈注射用丙種球蛋白(IVIG)的反應率。

2 結 果

2.1 川崎病伴有關節受累患兒發病特點和關節受累情況 31例伴有關節受累的川崎病患兒中，診斷為完全性川崎病者26例(83.9%)，診斷為不完全性川崎病者5例(16.1%)，關節受累多見于完全性川崎病患兒。31例患兒發病年齡16個月～14歲，<3歲患兒6例(19.4%)，3～5歲患兒16例(51.6%),>5歲患兒9例(29.0%),3～5歲為川崎病伴有關節受累的高峰年齡。31例伴有關節受累的川崎病患兒，既往均無關節疾病病史，其中膝關節受累20例(64.5%)，踝關節受累8例(25.8%)，髖關節受累5例(16.1%)，肘關節受累3例(9.7%)，腕關節受累2例(6.5%)，肩關節受累2例(6.5%)，手指關節受累6例(19.4%)，足趾關節受累3例(9.7%)，以膝關節受累最多見。少關節型(關節受累數≤4個)23例(74.2%)，其中包括單關節受累7例(22.6%)；多關節型(關節受累數≥5個)8例(25.8%)；2個及2個以上關節受累多見。31例患兒均有關節疼痛(100%)；關節腫脹12例(38.7%)，其中僅1例腫脹明顯；關節壓痛陽性9例(29.0%)，其中僅1例壓痛明顯；關節活動受限14例(45.2%)，其中僅2例活動受限明顯；關節腔積液7例(22.6%)，其中僅1例行關節腔積液穿刺檢查，積液細菌培養陰性，7例患兒于出院前復查均無關節腔積液。

2.2 2組患兒一般特征、臨床表現、冠狀動脈損害情況和實驗室指標 關節受累組31例川崎病患兒中，男性15例(48.4%)，女性16例(51.6%)，男女之比約為1∶1.07；無關節受累組605例川崎病患兒中，男性372例(61.5%)，女性233例(38.5%)，男女之比約為1.60∶1；2組間性別構成比比較差異無統計學意義(χ2=2.124，P=0.145)。關節受累組≥3歲患兒居多(25例,80.6%)，無關節受累組≥3歲患兒較少(200例，33.1%)；2組間年齡構成比比較差異有統計學意義(χ2= 29.210，P=0.000)。關節受累組患兒發熱時間[(12.19±3.25)d]較無關節受累組的發熱時間[(9.27±4.26)d]長，差異有統計學意義(P<0.05)；關節受累組患兒并發冠狀動脈損害率高于無關節受累組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。關節受累組患兒實驗室檢查指標中白細胞(WBC)計數、中性粒細胞百分比(NE%)和C反應蛋白(CRP)水平均高于無關節受累組(P<0.05)。見表2。

表1 關節受累組和無關節受累組川崎病患兒臨床表現和冠狀動脈損害率

Tab.1 Clinical manifestations and coronary artery damage rates of children with Kawasaki disease in joint involvement group and non-joint involvement group

GroupnFever time(t/d)Hyperemia of bilateral conjunctival conjunctiva[n(η/%)]Lip and oral changes[n(η/%)]Cervical lymph node enlargement[n(η/%)]Limb changes[n(η/%)]Erythra[n(η/%)]Perianal desquamation[n(η/%)]BCG scarred[n(η/%)]Incidence of CAL[n(η/%)]Joint involvement3112.19±3.2530(96.8)29(93.5)22(71.0)24(77.4)22(71.0)10(32.3) 1(3.2)16(51.6)Non-joint involvement6059.27±4.26531(87.8)549(90.7)405(66.9)471(77.9)456(75.4)198(32.7)24(4.0)212(35.0)t/χ23.5052.2990.2800.2170.0030.3060.0030.0433.521P0.0000.1290.5970.6420.9550.5800.9570.8360.061

BCG: Bacille Calmette-Guerin;CAL:Coronary artery lesion.

表2 關節受累組和無關節受累組川崎病患兒實驗室檢查指標

Group nWBC(×109L-1)NE%(η/%)HGB[ρB/(g·L-1)]PLT(×109L-1)ESR(mm·h-1)CRP[ρB/(mg·L-1)]ALB[ρB/(g·L-1)]Joint involvement31 18.63±8.450.75±0.15111.44±13.26387.93±203.9364.45±37.08101.81±77.7230.38±5.58Non-joint involvement60515.25±6.360.61±0.17110.30±14.41424.39±198.7961.42±31.6872.80±62.1632.51±17.83t/Z2.1594.3600.404-0.9790.4372.422-0.546P0.0390.0000.686 0.3280.6630.016 0.585

WBC:White blood cell;NE%:Neutrophil percentage;HGB:Hemoglobin;PLT: Platelet;ESR:Erythrocyte sedimentation rate; CRP:C-reactive protein;ALB:Albumin.

2.3 川崎病伴有關節受累患兒對IVIG反應率 31例伴有關節受累的川崎病患兒中，有28例應用IVIG治療，其中對IVIG無反應11例(39.3%)；605例無關節受累的川崎病患兒中，有550例應用IVIG治療，其中對IVIG無反應60例(10.9%)；關節受累組患兒IVIG無反應率高于無關節受累組(χ2=19.911，P<0.01)。

2.4 治療和轉歸 31例伴有關節受累的川崎病患兒，28例于急性期給予IVIG治療(1 g· kg-1· d-1×2 d者25例，667 mg· kg-1· d-1×4 d者1例，667 mg· kg-1· d-1×3 d者1例，452 mg· kg-1· d-1×4 d者1例)，其中26例聯合阿司匹林治療(急性期30～50 mg· kg-1· d-1，分2～3次口服，熱退48～72 h后減至3～5 mg· kg-1· d-1)，2例發病初期因丙氨酸氨基轉移酶超過200 U·L-1，予以聯合布洛芬治療，指標好轉后改為阿司匹林治療。23例患兒同時口服雙嘧達莫治療。對IVIG無反應的11例患兒，予以單獨應用第2劑IVIG者6例，應用第2劑IVIG 聯合激素者4例，單獨應用激素者1例。31例伴有關節受累的川崎病患兒中，有3例患兒行抗感染和對癥支持治療后熱退，未予以IVIG治療，僅口服阿司匹林治療。31例患兒關節癥狀持續時間不等，1～7 d 22例(71.0%)，8～10 d 5例(16.1%)，11～20 d 4例(12.9%)。出院后追蹤隨訪，均無關節局部后遺癥。

3 討 論

本研究共納入川崎病患兒636例，其中川崎病關節受累的發生率為4.9%。國內外多個報道[3-10]顯示：川崎病伴有關節受累的發生率波動于2.3%～33.3%，本研究結果符合上述范圍。本研究顯示完全性川崎病易伴有關節受累，分析可能與完全性川崎病患兒的全身炎癥反應廣泛而明顯有關，有待進一步研究。本研究中，川崎病伴有關節受累好發于3歲以上患兒，3～5歲為高峰期，與鄭代明等[8]的報道一致，而許喜聞[11]報道川崎病伴有關節受累以5歲以上患兒居多，本研究結果與其不一致，分析可能與樣本量少有關。

本研究結果顯示：川崎病伴有關節受累時，傾向于多關節(≥2個關節)受累，且大小關節均可受累，以大關節受累多見，與國內外報道[4-5，12-13]一致。本研究中，31例川崎病伴有關節受累的患兒，關節局部的癥狀不盡相同，且持續時間1～20 d不等，但經追蹤隨訪，無1例遺留關節局部后遺癥，提示關節受累為川崎病患兒的短暫性癥狀，不會遺留后遺癥，本研究結果與國內外有關報道[3-5,8,11]均一致。

本研究結果顯示：關節受累組川崎病患兒的發熱時間較無關節受累組長，其他臨床表現比較差異均無統計學意義。國內外報道[4-5,8,11]顯示：有關節受累的川崎病患兒血液中炎性指標升高明顯；本研究結果顯示：關節受累組患兒的WBC計數、NE%和CRP水平均高于無關節受累組，且差異均有統計學意義，與上述報道一致。心血管并發癥為川崎病最常見的并發癥，也是最嚴重的并發癥，以冠狀動脈損害為主。國外Cimaz等[14]報道的并發關節炎的川崎病患兒冠脈動脈損害發生率為39%，國內不同地區報道的川崎病并發冠狀動脈損害發生率為13.6%～63.26%[15-16]。本研究結果顯示：31例伴關節受累的川崎病患兒中冠狀動脈損害發生率為51.6%，為上述報道范圍中的高值。研究[7]顯示：川崎病伴有關節受累時冠狀動脈損害的發生率明顯升高。本研究中關節受累組患兒冠狀動脈損害的發生率高于無關節受累組，但2組間冠狀動脈損害發生率比較差異無統計學意義，提示關節受累對川崎病患兒冠狀動脈損害的發生率無明顯影響，與國內外報道[4-5,11]一致。川崎病的標準療法為大劑量IVIG聯合阿司匹林治療，通過標準療法，多數患兒臨床癥狀可緩解，但仍有10%～20%的患兒對IVIG無反應[17-19]。以往報道[4-5]顯示：關節受累對川崎病患兒的IVIG反應性無影響；而本研究結果顯示：關節受累組患兒的IVIG無反應率高于無關節受累組，且差異有統計學意義。

國內外有報道[20-23]顯示：發熱時間長、NE%及CRP水平升高和血清白蛋白水平降低為IVIG無反應的高危因素。本研究結果顯示：與無關節受累組比較，關節受累組患兒發熱時間更長，炎性指標中WBC計數、NE%和CRP水平更高，使關節受累組患兒對IVIG反應性更差。而對IVIG無反應增加了冠狀動脈擴張的風險[24-26]，本研究中，關節受累組患兒的冠狀動脈損害率高于無關節受累組，這一結果符合上述觀點。

綜上所述， 川崎病伴有關節受累多發生于3歲以上患兒，3～5歲為高峰年齡。完全性川崎病易伴有關節受累。川崎病伴有關節受累時，傾向于多關節(≥2個關節)受累，且大小關節均可受累，以大關節受累多見，其中以膝關節受累最常見。關節受累對川崎病患兒冠狀動脈損害的發生率無明顯影響，但可使其對IVIG反應性更差。關節受累為川崎病的短暫性癥狀，不會遺留后遺癥。