兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理實(shí)踐與體會(huì)*

羅小娟，丁 明,△，劉芙蓉，金 晨，干 芊，曾洪武

(廣東省深圳市兒童醫(yī)院：1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室；2.科教科 518038)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[1]。隨著國(guó)家“二孩”政策實(shí)施，“兒科醫(yī)生荒”已經(jīng)成為當(dāng)今社會(huì)迫在眉睫需要解決的問(wèn)題。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等7部門(mén)于2014年在全國(guó)推動(dòng)建立實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，并將兒科定位為“緊缺專(zhuān)業(yè)”，進(jìn)一步擴(kuò)大兒科專(zhuān)業(yè)招收規(guī)模、提高招收比例，大力開(kāi)展兒科專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

本院兒科等9個(gè)專(zhuān)業(yè)于2005年經(jīng)廣東省衛(wèi)生廳認(rèn)定為臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，2014年成為國(guó)家第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地(與北京大學(xué)深圳醫(yī)院協(xié)同)。本院作為三級(jí)甲等兒童專(zhuān)科醫(yī)院，每年承擔(dān)本市80%以上的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)，在實(shí)踐中不斷探索，在探索中不斷總結(jié)，在完善培訓(xùn)制度建設(shè)、規(guī)范輪轉(zhuǎn)管理、加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)、實(shí)現(xiàn)同工同酬同待遇、健全師資評(píng)價(jià)及激勵(lì)機(jī)制等方面取得長(zhǎng)足進(jìn)步，培訓(xùn)基地管理工作得到科學(xué)化的持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 不斷完善制度建設(shè)，明確職責(zé)分工

醫(yī)院根據(jù)國(guó)家、省、市相關(guān)政策及文件精神，進(jìn)一步修訂《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度與職責(zé)》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理工作手冊(cè)》及《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員手冊(cè)》，增加了師資準(zhǔn)入、培訓(xùn)及管理，學(xué)員招錄、薪酬待遇保障，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用等管理辦法與實(shí)施方案。

明確“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理委員會(huì)-住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室-專(zhuān)業(yè)基地”分級(jí)管理組織架構(gòu)，建立由院長(zhǎng)、黨委書(shū)記牽頭、科教、黨辦、人事、醫(yī)務(wù)、信息、財(cái)務(wù)、后勤管理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、專(zhuān)業(yè)基地主任及教學(xué)管理人員等組成的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理委員會(huì)，明確院長(zhǎng)為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)全院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。設(shè)立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室，安排專(zhuān)職管理人員，負(fù)責(zé)落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各項(xiàng)工作。專(zhuān)業(yè)基地成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理小組，由基地主任擔(dān)任組長(zhǎng)(主任負(fù)責(zé)制)，認(rèn)真實(shí)施培訓(xùn)計(jì)劃、審核培訓(xùn)登記手冊(cè)和住院醫(yī)師出勤情況，負(fù)責(zé)住院醫(yī)師過(guò)程考核。確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理各項(xiàng)工作有章可循、有據(jù)可依、有責(zé)可查，各部門(mén)分工明確、職責(zé)清楚，真正做到把責(zé)、權(quán)、利落實(shí)到實(shí)處。

2 規(guī)范輪轉(zhuǎn)管理

兒童患病通常具有明顯季節(jié)性，導(dǎo)致醫(yī)院工作量波動(dòng)較大，工作高峰時(shí)醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)安排被無(wú)原則地調(diào)整情況時(shí)有發(fā)生。另外，基于方便臨床工作安排原則，住院醫(yī)師實(shí)行半年一輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)致學(xué)員在規(guī)定的培訓(xùn)年限內(nèi)不能完成培訓(xùn)內(nèi)容及要求，針對(duì)上述情況，醫(yī)院采取一系列措施嚴(yán)格規(guī)范住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)管理。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師入院報(bào)到一周內(nèi)，由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室向各專(zhuān)業(yè)基地下達(dá)《住院醫(yī)師學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)任務(wù)書(shū)》，明確培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)年限、培訓(xùn)內(nèi)容及要求、培訓(xùn)課程設(shè)計(jì)安排、培訓(xùn)考核等內(nèi)容。并嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》細(xì)則要求分別給每個(gè)學(xué)員制訂《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃》，《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃》經(jīng)學(xué)員、專(zhuān)業(yè)基地、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室三方簽章確認(rèn)后嚴(yán)格執(zhí)行，不得隨意變更。如遇特殊情況確需調(diào)整輪轉(zhuǎn)安排，須經(jīng)學(xué)員申請(qǐng)、專(zhuān)業(yè)基地同意并提請(qǐng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室審批同意方可變更。

各專(zhuān)業(yè)基地按照《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃》負(fù)責(zé)落實(shí)本學(xué)科住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床輪科安排，定期審核培訓(xùn)登記手冊(cè)和住院醫(yī)師出勤情況，同時(shí)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室不定期對(duì)規(guī)范輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)情況開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)檢查。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，近4年來(lái)住院醫(yī)師的《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃》執(zhí)行率逐年升高，目前執(zhí)行率達(dá)95%以上，見(jiàn)表1。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》細(xì)則要求的科室均完成輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)時(shí)間達(dá)標(biāo)，相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容完成情況良好，保證了培訓(xùn)質(zhì)量。

表1 住院醫(yī)師《輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)計(jì)劃》執(zhí)行率統(tǒng)計(jì)表

3 注重醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，提升兒科住院醫(yī)師人文素質(zhì)

兒科疾病具有起病急、變化快、病情險(xiǎn)、病死率高的特點(diǎn)，要求兒科醫(yī)師不僅需要具備扎實(shí)的理論知識(shí)、過(guò)硬的臨床技能、豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，還需要有強(qiáng)烈的責(zé)任心、愛(ài)心以及良好的心理素質(zhì)[2]。這決定了兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不僅要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和基本技能培訓(xùn)，更要注重醫(yī)患溝通能力及醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)。因此，醫(yī)院堅(jiān)持在住院醫(yī)師培訓(xùn)及考核內(nèi)容上做到醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、基本技能與醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)并重，在臨床實(shí)踐中注重醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，在醫(yī)院管理上彰顯人文特征，加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的人文關(guān)懷。

具體做法包括：崗前培訓(xùn)環(huán)節(jié)增加醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)及人文素質(zhì)教育內(nèi)容，院領(lǐng)導(dǎo)結(jié)合自身經(jīng)歷及醫(yī)療糾紛案例就“醫(yī)院文化與院景”“人際溝通與問(wèn)診技巧”“雜談(工作經(jīng)驗(yàn)和人生感悟分享)”“醫(yī)療糾紛的防范與處理”等內(nèi)容進(jìn)行精彩授課。特邀本院深圳市勞動(dòng)模范和五一勞動(dòng)獎(jiǎng)?wù)芦@得者進(jìn)行“怎樣成為一名優(yōu)秀的兒科醫(yī)生”專(zhuān)題授課，以身邊人的先進(jìn)事跡詮釋“以人為本，踐行宗旨；遵紀(jì)守法，依法執(zhí)業(yè)；尊重患者，關(guān)愛(ài)生命；優(yōu)質(zhì)服務(wù)，醫(yī)患和諧；廉潔自律，恪守醫(yī)德；嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，精益求精；愛(ài)崗敬業(yè)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；樂(lè)于奉獻(xiàn)，熱心公益”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員基本行為規(guī)范。

在醫(yī)院管理上彰顯人文特征，加強(qiáng)對(duì)住院醫(yī)師的人文關(guān)懷。院領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)愛(ài)醫(yī)生作為職責(zé)所在并轉(zhuǎn)化為常態(tài)化工作方式，在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)“V-Care首善-愛(ài)醫(yī)吧”服務(wù)，為醫(yī)務(wù)人員提供舞蹈治療、音樂(lè)治療等專(zhuān)業(yè)服務(wù)，緩解工作壓力，調(diào)節(jié)緊張情緒，把關(guān)愛(ài)醫(yī)務(wù)人員落在實(shí)處。此外，還定期舉辦醫(yī)務(wù)人員人文課堂，宣傳醫(yī)護(hù)人員職業(yè)精神、改善醫(yī)患溝通技巧，促進(jìn)醫(yī)患和諧。

另外，建立醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、基本技能與醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)結(jié)合的考核體系，將醫(yī)患溝通及人文素質(zhì)要求貫穿于整個(gè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程考核中，在各項(xiàng)技能操作考核項(xiàng)目中設(shè)置一定的醫(yī)學(xué)人文評(píng)分點(diǎn)，將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)考核具體化、量化在各個(gè)實(shí)踐操作步驟中，不能只看“病”，而忽略了“人”[3]。在臨床實(shí)踐中注重醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)“醫(yī)療糾紛及投訴”等反面教材學(xué)習(xí)，定期對(duì)醫(yī)院各類(lèi)糾紛及投訴進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)服務(wù)態(tài)度不佳及溝通不暢等問(wèn)題，如對(duì)病情及檢查結(jié)果解釋不耐心細(xì)致、態(tài)度不耐煩、語(yǔ)氣生冷、不禮貌等情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)反饋及落實(shí)整改，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2013-2016年每年總投訴意見(jiàn)分別為599、341、555、530件，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類(lèi)投訴141件(23.5%)、93件(27.3%)、101件(18.2%)、95件(17.9%)，說(shuō)明近年來(lái)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)類(lèi)投訴占全年總投訴比例呈逐年下降趨勢(shì)。

4 保障住院醫(yī)師薪酬待遇，實(shí)現(xiàn)同工同酬同待遇

兒科醫(yī)生工作“高負(fù)荷、高風(fēng)險(xiǎn)、低待遇”是業(yè)界眾所周知的事實(shí)，為保障住院醫(yī)師薪酬待遇，實(shí)現(xiàn)同工同酬同待遇，醫(yī)院多次召開(kāi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理委員會(huì)會(huì)議，傳達(dá)國(guó)家、省、市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員待遇保障相關(guān)文件、會(huì)議及講話(huà)精神，并參照兄弟醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員補(bǔ)助發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，草擬醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員待遇發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，征求各委員意見(jiàn)，制訂學(xué)員績(jī)效考核方案，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)議討論同意，以醫(yī)院文件形式下發(fā)至各專(zhuān)業(yè)基地遵照?qǐng)?zhí)行。

文件規(guī)定醫(yī)院所有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(本院定向培養(yǎng)、外院委托培養(yǎng)、社會(huì)人)實(shí)行同工同酬同待遇，在上級(jí)(包括國(guó)家、省、市)生活補(bǔ)助(每月本科6 000元/人、碩士7 000元/人、博士8 500元/人)基礎(chǔ)上，醫(yī)院再發(fā)放基礎(chǔ)性績(jī)效每年20 000元/人，臨床科室發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效(科室二次獎(jiǎng)金分配)，根據(jù)住院醫(yī)師有無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，能否獨(dú)立管床、考勤及考核結(jié)果等情況每月發(fā)放1 000～3 000元/人。另外，培訓(xùn)第1年享受醫(yī)院免費(fèi)住宿，第2年起每月發(fā)放300元/人住房補(bǔ)貼，同時(shí)按照醫(yī)院正式員工標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放餐費(fèi)補(bǔ)助、夜班費(fèi)、加班費(fèi)等，學(xué)員人均年收入達(dá)120 000元以上。

5 健全師資評(píng)價(jià)及激勵(lì)機(jī)制

部分專(zhuān)業(yè)基地主任及帶教老師“重臨床、輕教學(xué)”(只重視醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)臨床教學(xué)重視不足)，加之臨床工作任務(wù)繁重，往往無(wú)暇顧及教學(xué)，認(rèn)為帶教工作是一種負(fù)擔(dān)，缺乏教學(xué)工作熱情和主動(dòng)性等現(xiàn)象。醫(yī)院在規(guī)范住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程考核基礎(chǔ)上，健全師資評(píng)價(jià)及激勵(lì)機(jī)制，采用360度反饋評(píng)價(jià)/全視角評(píng)價(jià)方法，強(qiáng)化帶教老師的考核評(píng)價(jià)。主要包括學(xué)員評(píng)價(jià)(2～3月1次，出科后提交)、同行評(píng)價(jià)(1年1次)、自我評(píng)價(jià)(1年1次)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室評(píng)價(jià)(1年1次)。評(píng)估內(nèi)容包括溝通技巧、人際關(guān)系、專(zhuān)業(yè)技能等。為確保評(píng)價(jià)結(jié)果的獨(dú)立、客觀和公正。打分采用“背靠背”的形式，各自獨(dú)立判斷，同時(shí)提出問(wèn)題和建議。

另外，醫(yī)院定期開(kāi)展各級(jí)各類(lèi)教學(xué)督導(dǎo)檢查。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)辦公室聯(lián)合醫(yī)院教學(xué)督導(dǎo)組開(kāi)展專(zhuān)業(yè)基地教學(xué)工作督導(dǎo)檢查2次/年；定期開(kāi)展教學(xué)查房等專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)活動(dòng)。

制訂醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量績(jī)效考核方案，健全帶教醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制，將教學(xué)工作與績(jī)效考評(píng)、獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)聘任等掛鉤。每半年按照《科室/專(zhuān)業(yè)組/教師教學(xué)績(jī)效考評(píng)評(píng)分表》考核評(píng)分，依據(jù)考核分?jǐn)?shù)按3個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放教學(xué)經(jīng)費(fèi)，≥85分為“優(yōu)秀”發(fā)100%，60～85分為“合格”發(fā)80%，≤60分為“不合格”不發(fā)放并取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，將教學(xué)經(jīng)費(fèi)真正落實(shí)到每次教學(xué)活動(dòng)的帶教老師，做到多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬。

綜上所述，本院在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理中不斷探索及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，取得良好成效，但也存在一些不足及困惑，如個(gè)別住院醫(yī)師學(xué)習(xí)主動(dòng)性欠佳，時(shí)間管理觀念淡薄，缺乏吃苦耐勞的精神，導(dǎo)致執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試不通過(guò)，未能如期結(jié)業(yè)[4]。如何利用現(xiàn)代化、信息化手段實(shí)現(xiàn)科學(xué)、高效的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)精細(xì)化管理，如何進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)專(zhuān)業(yè)基地、教學(xué)輔助人員、各級(jí)師資的教學(xué)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)及完善激勵(lì)機(jī)制，如何提高帶教老師的教學(xué)效率以最大化地提升學(xué)員的整體學(xué)習(xí)質(zhì)量，需要我們堅(jiān)持不懈的努力和探索。