幕上高血壓性腦出血微創顱內血腫抽吸引流術1年預后相關因素分析

王文娟，劉麗萍，楊中華，楊波，李金鑫，杜洋，趙性泉

作者單位 1100050 北京首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心

2首都醫科大學附屬北京天壇醫院血管神經病學科

3首都醫科大學附屬北京天壇醫院重癥醫學科

腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）占卒中的6.5%～19.6%，急性期死亡率明顯高于缺血性卒中[1-2]。我國ICH中46%的患者1年預后不良，高病死率和致殘率給家庭和社會帶來沉重的負擔[3-6]。血腫體積是ICH臨床預后的主要影響因素[7]。目前針對ICH的常規治療對減少血腫體積、改善出血后繼發性腦損傷效果并不理想[8-10]。血腫清除術可以縮短ICH患者的醫療過程，使ICH死亡率降低5.6%，但是并沒有達到顯著性差異[11-12]。微創血腫清除術聯合使用阿替普酶研究（Minimally Invasive Surgery and rtPA in Intracerebral Hemorrhage Evacuation，MISTIE）證實了微創顱內血腫抽吸引流術的安全性，并有可能改善患者180 d的功能預后[13]。目前手術操作和對患者的選擇標準不統一，缺乏術后預后的臨床數據。本研究旨在研究幕上原發性ICH微創顱內血腫抽吸引流術1年臨床預后及其相關的影響因素，為進一步探討手術適宜人群提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性、多中心、隊列登記研究。共有8家醫院參加此研究。研究者均進行統一的微創顱內血腫抽吸引流術培訓，并獲得手術資質證書。連續登記2014年1月-2016年8月在各研究中心行血腫微創抽吸引流術的ICH患者。研究方案經過首都醫科大學附屬北京天壇醫院倫理委員會的批準，參加登記的患者或家屬簽署知情同意書。

入選標準：①根據世界衛生組織診斷標準確定為ICH，并經顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）確診[14]；②高血壓性幕上ICH；③發病時間≤24 h；④年齡18～80歲；⑤20 ml≤出血體積≤100 ml；⑥完成微創顱內血腫抽吸引流術；⑦完成1年隨訪。

排除標準：①繼發性ICH（包括血管畸形、動脈瘤、顱內腫瘤等導致的腦出血）和原發性腦室出血；②幕下腦出血及幕上出血累及幕下；③發病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評分＞2分或者既往嚴重軀體或者精神疾病，或者嚴重合并癥，影響預后評估。

1.2 微創顱內血腫抽吸引流術規范

1.2.1 頭部血腫穿刺點定位 根據術前基線頭顱CT測量高度、長度及深度。高度：基線頭顱CT外耳道層面至血腫最大層面距離；長度：在基線頭顱CT血腫最大層面，前額切線至血腫中心的距離；深度：在基線頭顱CT血腫最大層面，頭皮穿刺點至血腫中心距離。以外耳門至外眥連線為基線，在垂直于基線的顱頂側，以高度為刻度取為定點，經定點畫與基線的平行線，為定位線。以前額切線為起點，以長度為刻度，在定位線上量取定位點。在定位點貼電極膜，使位于電極膜中心的金屬位于定位點。復查頭顱CT，明確電極膜金屬標記與血腫最大層面關系，微調以確定穿刺定位點。

1.2.2 微創顱內血腫抽吸引流術過程 使用統一的顱腦外引流套裝（顱鉆、顱錐、導絲、引流管、引流袋）。術前適當鎮靜。側臥位，出血側朝上，頭部矢狀面與床面平行局部麻醉。顱鉆于穿刺定位點進針，鉆顱方向平行于最大血腫平面，垂直于正中矢狀面，有突破感后停止鉆顱。取引流管將其垂直置入顱內至血腫中心，拔出管芯，注射器接引流管末端，回抽觀察有無暗紅色血液，酌情抽取血腫總量30%～50%。引流管末端連接三通管、肝素帽及引流袋。于固定翼兩側縫合固定引流管，無菌敷料貼固定引流管根部，無菌引流袋固定于床頭。復查頭顱CT，明確引流管位置。

術后向血腫腔內注射尿激酶2萬～4萬U，夾閉引流管1 h后打開引流管，每日注射2～4次。每天引流量不超過250 ml。2～3 d后復查頭顱CT，一般狀況好轉可拔除引流管，縫合包扎穿刺點。

1.3 影像學數據收集 患者到院及發?。?4±2）h行頭顱CT檢查，確定患者血腫穩定?；€血腫體積以距離術前最近一次頭顱CT計算。記錄基線血腫體積及出血部位。術后24 h復查頭顱CT，記錄殘余血腫體積，首次CT血腫清除率。記錄術后有無再出血。

血腫體積使用公式A×B×C/2計算，其中A是血腫最大層面的血腫最長直徑，B為垂直于A的血腫最寬徑，C為血腫出現的層面（層厚1 cm）的厚度之和[15]；出血部位分為腦葉出血、深部出血（包括基底節和丘腦）。出血破入腦室根據基線頭顱CT進行記錄；首次血腫抽吸量為術中注射器抽吸的血凝塊體積總量。術后復查CT血腫殘余率=（殘余血腫體積/基線血腫體積）×100%。首次血腫抽吸率=（首次抽吸血腫量/基線血腫體積）×100%；術后CT血腫清除率=[（基線血腫體積-術后CT血腫體積）/基線血腫體積]×100%；再出血診斷為術后相鄰2次CT比較，后一次血腫體積較前增大33%以上和（或）出現新的部位出血。影像學資料均由經過影像判讀培訓的臨床醫師進行獨立盲法判讀。

1.4 臨床數據收集和隨訪 收集患者的人口學資料（如性別、年齡）；既往史（包括糖尿病病史、高血壓病史、脂蛋白代謝紊亂病史[16]）及既往用藥史（降壓藥物、抗血小板藥物及口服抗凝藥物）。由研究者在患者到院時對患者進行美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma score，GCS）評分。記錄到院血壓及到院后第一次實驗室檢查等指標。

發病后1年對患者進行電話隨訪，獲得患者1年mRS評分。1年預后不良定義為mRS＞3分。1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0統計軟件對數據進行分析。計量資料符合正態分布用表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態分布用中位數和四分位數間距表示，兩組間比較用秩和檢驗；計數資料用百分位數表示，組間比較用卡方檢驗。用多因素Logistic回歸模型分析1年預后不良相關因素。在單變量分析中，P＜0.1的變量均作為協變量帶入多變量分析。在多變量分析中關鍵協變量還包括年齡、性別、基線收縮壓、基線NIHSS評分、基線GCS評分、術前出血體積、出血部位、出血破入腦室等。采用雙側檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 基本數據 研究期間共有117例符合標準的ICH患者進行微創顱內血腫抽吸引流術并納入此研究?；颊咂骄挲g為（56.5±12.5）歲，男性90例（76.9%）。術前61例（52.1%）患者GCS評分為3～8分，73例（62.4%）患者術前NIHSS評分≥15分。平均血腫體積為（59.0±28.5）ml，80例（87%）患者ICH位于深部。術后首次復查頭顱CT平均血腫體積為（38.5±25.1）ml，血腫殘余率為（69±47）%。所有手術患者均放置引流管，101例（86.3%）患者使用尿激酶。3例（2.8%）發生顱內感染，5例（5.0%）發生術后顱內再出血。

2.2 單因素分析 59例（50.4%）ICH患者1年預后不良。與預后良好的患者相比，1年預后不良的患者年齡較大，到院GCS較高，基線CT血腫體積較大（表1、表2）。兩組其他基線和臨床資料及手術相關指標差異無統計學意義（表3）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 基線血腫體積20～50 ml是1年不良預后的保護性因素，比值比（odds ratio，OR）為0.161，95%置信區間（confidence interval，CI）0.034～0.748，P=0.020。年齡≤60歲（OR0.169，95%CI0.055～0.515，P=0.002）也是1年預后不良的保護性因素（表4）。

3 討論

高血壓性ICH微創手術技術在過去的20年間已經廣泛應用于高血壓性ICH的治療[17]。MISTIE研究結果提示，雖然微創顱內血腫抽吸聯合應用阿替普酶組發生癥狀性顱內再出血的風險高于保守治療組，但是差異沒有達到統計學意義。兩組發病7 d和30 d死亡率沒有顯著性差異，證實了微創血腫抽吸引流術的安全性[13]。來自中國的兩項研究結果顯示，微創手術治療可以顯著降低發病90 d的死亡率和改善90 d的功能預后，但是缺乏1年預后的數據[18-19]。但是有觀點認為微創手術不能很好地暴露血腫，因此清除血腫不徹底；并且，因為長時間留置引流管，會增加顱內感染的機會[20]。也有研究結果提示，與內科保守治療相比，微創手術治療并沒有改善ICH的臨床預后[21]。兩種相反的研究結果提示，ICH的微創手術治療需要選擇最佳獲益人群。

血腫體積是影響ICH患者微創顱內血腫抽吸引流術預后的重要影響因素。一項包括12項隨機對照研究、1955例ICH患者的薈萃分析表明，血腫體積在25～40 ml的幕上ICH患者最有可能從微創手術治療中獲益[22]。一項關于立體定向血腫抽吸術的研究提示，即使血腫體積＜30 ml的ICH患者，也可以在微創血腫抽吸術中獲益[23]。另一項隨機對照研究中，對于血腫體積＜50 ml和血腫體積≥50 ml的ICH患者，微創血腫抽吸術都可以改善其短期和長期功能預后[24]。本研究中，微創顱內血腫抽吸引流術后1年預后不良占50.4%。預后不良組血腫體積顯著高于預后良好組。在Logistic回歸分析中，與血腫體積＞80 ml的ICH患者相比，血腫體積20～50 ml的ICH患者預后不良的危險性降低約84%，提示血腫體積為20～50 ml的幕上ICH患者可能是微創顱內血腫抽吸引流術的適宜人群。

表1 腦出血微創顱內血腫抽吸引流術1年預后良好與預后不良組人口學特征比較

表2 腦出血微創顱內血腫抽吸引流術1年預后良好與預后不良組臨床信息比較

表3 腦出血微創顱內血腫抽吸引流術1年預后良好與預后不良手術相關指標比較

表4 腦出血微創顱內血腫抽吸引流術1年預后不良多因素分析

GCS評分是被證實影響ICH微創手術預后的獨立危險因素[22，25-26]。國內一項研究發現，術前GCS＜9分的ICH患者接受微創血腫抽吸引流術后1個月死亡風險是GCS≥9分者的3.11倍[25]。薈萃分析研究提示，術前GCS≥9分的幕上ICH患者可以從微創手術中獲益[22]。本研究中，1年預后良好的患者GCS≥9分的比例顯著高于預后不良的患者，但是多因素分析中，GCS不是影響術后預后的獨立危險因素，這與來自MISTIE的結果類似[13]?？紤]可能是因為GCS是評價患者意識水平的工具，患者的GCS評分與血腫體積緊密相關，GCS需要結合血腫體積共同評價患者是否適合微創血腫抽吸引流術。

年齡也是影響ICH預后的重要因素[7]。在本研究中，微創血腫抽吸引流術的患者年齡均＜80歲。1年預后良好組年齡顯著小于預后不良組。多因素分析中年齡≤60歲預后不良的危險性比年齡＞60歲降低83%。提示年齡≤60歲的幕上ICH是微創血腫抽吸引流術的可能適宜人群。

本研究具有一定局限性：高齡ICH患者因其合并癥多，手術耐受性差，因此關于ICH手術治療的研究將納入標準設定為年齡＜80歲。因為微創顱內血腫抽吸引流術創傷小，局部麻醉下操作，手術時間短，部分高齡患者也可以耐受，因此需要研究繼續探討微創顱內血腫抽引流術是否可以改善年齡≥80歲的ICH患者的臨床預后。