血管源性帕金森綜合征抑郁、焦慮與其他癥狀的關系研究

馬惠姿，張曉穎，張寧

作者單位 1100050 北京首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心神經變性病科

2國家神經系統疾病臨床研究中心

3北京腦重大疾病研究院腦卒中研究所

4腦血管病轉化醫學北京重點實驗室

5首都醫科大學康復醫學院

6中國康復研究中心北京博愛醫院心理科音樂治療中心

7首都醫科大學附屬北京天壇醫院,神經精神醫學與臨床心理科

血管性帕金森綜合征（v a s c u l a r parkinsonism，VP）是一組由于腦血管病變所導致的綜合征，與帕金森病（Parkinson’s disease，PD）有類似的臨床表現[1-2]。但VP對左旋多巴制劑治療效果不明顯，半數以上患者可出現錐體束征和假性延髓麻痹等癥狀。既往研究發現VP占所有類型帕金森綜合征患者的2.5%～5%[3]。本研究旨在對VP患者進行焦慮、抑郁評估，并探究焦慮、抑郁情緒障礙與運動障礙、認知功能障礙及睡眠障礙等其他癥狀間的關系，從而提高對VP患者伴發焦慮、抑郁癥狀的認識，以便及早進行干預，提高VP患者的生活質量。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經變性病科2016年1月-2017年1月門診及住院的VP患者。

納入標準：①患者有缺血性卒中病史；②臨床表現帕金森綜合征癥狀，符合《中國血管性帕金森綜合征診治專家共識》中對VP的診斷標準[4]；③能配合完成各臨床評估量表；④患者簽署知情同意書者。

排除標準：①無卒中病史或卒中與帕金森樣癥狀的先后順序無明顯的因果關系；②藥物及其他原因引起的PD患者；③腫瘤、外傷等非血管病因素所致卒中。

1.2 一般資料收集 記錄患者的性別、起病年齡、病程、受教育年限、Hoehn-Yahr分期。記錄抗帕金森病藥物如左旋多巴、多巴胺受體激動劑、單胺氧化酶B抑制劑、兒茶酚-氧位-甲基轉移酶抑制劑、金剛烷胺等使用情況，并換算為左旋多巴等效日劑量。

1.3 評分標準 采用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）14項和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）24項評定帕金森病患者的焦慮和抑郁情況。

運動功能評定采用新版世界運動障礙學會帕金森病綜合評量表（Movement Disorder Society-Sponsored Revision Unified Parkinson’s disease rating scale，MDSUPDRS）第Ⅲ部分，分值越高癥狀越嚴重，所有患者均在關期進行測評。

認知功能評測采用簡易智能精神狀態檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評定。MMSE評分范圍為0～30分，以26分作為認知功能障礙界限；MoCA評分范圍為0～30分，受教育年限≤12年再加1分，≥26分正常，評分越高，認知功能越好。

愛潑沃斯思睡量表（Epworth sleeping s c a l e，E S S）、匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評定患者日間嗜睡、夜間睡眠情況。ESS評分范圍為0～23分，評分越高，表示日間嗜睡越嚴重；PSQI范圍為0～21分，分值越高，夜間睡眠障礙越嚴重。

1.4 分組和數據比較 HAMA評分≥14分或HAMD評分≥20分，滿足一項即可入選情緒障礙組，不滿足者入選非情緒障礙組。對這兩組分別比較運動功能及非運動功能，運動功能包括MDS-UPDRS第三部分分值，非運動功能包括：認知功能（MoCA、MMSE評分）和睡眠情況（ESS、PSQI評分）。

根據目前臨床常用的Hoehn-Yahr分期將VP患者按疾病嚴重程度分為1～5期，其中1～2期為輕度，2.5～3期為中度，4～5期為重度，比較3組間情緒障礙的發生率。

對VP患者的HAMA和HAMD分值與上述運動功能和其他非運動癥狀評分進行相關性分析。

2 結果

2.1 一般資料 共入組60例PV患者，其中男38例，女22例，年齡58～82歲，平均（75.31±7.35）歲。病程最長8年，最短2年，平均（4.32±2.77）年。受教育年限6～20年，平均受教育年限（10.12±3.34）年。

2.2 血管源性帕金森病患者情緒障礙發生率 本組病例中焦慮或抑郁情緒障礙者46例（76.67%），其中有肯定的焦慮或抑郁情緒障礙者（HAMA評分14～20分或HAMD評分20～34分）38例（63.33%），有明顯焦慮或抑郁情緒障礙（HAMA評分≥21分或HAMD評分≥35分）8例（13.33%）；PV伴有焦慮（HAMA評分≥14分）33例（55.0%），伴有抑郁（HAMD評分≥20分）28例（46.67%），焦慮抑郁共病（HAMA評分≥14分且HAMD評分≥20分）15例（25.0%）；以焦慮首發者12例（20.0%），以抑郁首發者9例（15%）。

2.3 情緒障礙嚴重程度與病情嚴重程度的關系 入組患者按照Hoehn-Yahr分期分為輕度32例，中度18例，重度10例，3組發生情緒障礙者分別為20例（62.5%）、16例（88.89%）和10例（100%），3組間情緒障礙的發生率差異有統計學意義（χ2=8.14，P＜0.05）。進一步兩兩分析顯示Hoehn-Yahr分期中度（χ2=3.98，P＜0.05）和重度組（χ2=5.25，P＜0.05）情緒障礙的發生率高于輕度組，差異有統計學意義，重度和中度組間情緒障礙發生率無顯著差異。

2.4 情緒障礙組與無情緒障礙組臨床資料比較相較無情緒障礙的VP患者，情緒障礙組患者Hoehn-Yahr分期、UPDRS-Ⅲ評分、PSQI評分更高，差異有統計學意義（表1）。

2.5 VP患者情緒障礙相關因素分析 相關性分析顯示：VP患者HAMA評分及HAMD評分與MDS-UPDRS Ⅲ評分成正相關，分別為r=0.37，P=0.02；r=0.37，P＜0.001。HAMA評分及HAMD評分與ESS評分呈正相關，r=0.21，P=0.03；r=0.13，P=0.04。HAMA評分及HAMD評分與PSQI評分成正相關，r=0.27，P=0.01；r=0.42，P＜0.001。HAMA評分及HAMD評分與MMSE、MoCA相關性無統計學意義。

表1 VP情緒障礙組與非情緒障礙組臨床資料比較

3 討論

VP主要由腦部基底節多發性血管損傷如腔隙性梗死所引起，正常成人腦多巴胺含量隨年齡變化，大約每10年減少13%，老年人在紋狀體功能降低情況下，合并基底節區多發性腔隙性梗死及白質損害時更易出現VP[5]。VP可分為兩種類型：較為常見的一種由一些較高齡的患者組成，隱匿性發病，不間斷進展，多合并皮質下缺血性病變，具有突出的下肢受累表現，兩側對稱，姿勢步態異常，可伴有逐步進展的排尿困難及認知能力下降，占VP患者的2/3以上；另一種類型特征為急性發病，直接影響黑質紋狀體系統，影像學檢查可發現皮質下灰質核團如黑質、紋狀體、蒼白球、丘腦等神經核團的梗死或其他類型病變，癥狀多呈非進行性或緩慢進展[5-7]。

卒中和帕金森綜合征均為抑郁的高危因素。國內外文獻報道，卒中后抑郁總發生率為20%～79%，但多在40%～50%[8]。而焦慮、抑郁是帕金森病最常見且重要的非運動癥狀，80.7%的帕金森病患者問卷自評存在焦慮、抑郁[9]。在VP的患者中，發生抑郁、焦慮的風險非常高。本橫斷面研究中，60例VP患者中有焦慮或抑郁情緒障礙者高達76.67%，其中13.33%的患者有較為嚴重的焦慮或抑郁情緒障礙，可見VP中焦慮、抑郁情緒障礙高發，需引起臨床醫生及看護者的注意。

本研究中，按照Hoehn-Yahr分期不同嚴重程度下，輕中重度三組間情緒障礙的發生率間差異有統計學意義，中度及重度患者情緒障礙發生率顯著高于輕度患者，與既往研究相一致[10]。隨著VP患者運動障礙病程的進展，焦慮、抑郁等非運動癥狀加重，情緒障礙在VP患者的生活質量中起到非常重要的地位。90.3%的PD患者驚恐發作與關期相關，腦內多巴胺水平的變化可能是運動波動導致焦慮出現的原因[11]。

本研究證實有情緒障礙的VP患者關期運動功能評分、睡眠質量均較無情緒障礙VP患者更嚴重。焦慮不僅僅是對運動障礙的反應，更是帕金森綜合征的一種表現[12]。目前VP伴發焦慮、抑郁的機制尚未明確。分析可能原因：①卒中引起的軀體功能的缺失，許多卒中后患者會產生擔憂、恐懼、失望等心理；②帕金森樣癥狀，造成患者行動不便加重、運動遲緩、肢體僵硬，從而導致患者容易急躁、情緒低落；③VP患者不僅存在多巴胺能遞質的缺失、多巴胺能神經的損傷，也存在5-羥色胺神經細胞的損傷，5-羥色胺水平降低[13]。

本研究中VP患者HAMA評分及HAMD評分與MDS-UPDRS Ⅲ評分、ESS、PSQI評分成正相關，即VP患者的情緒障礙越嚴重，運動功能、睡眠質量越差。有研究表明，運動癥狀和非運動癥狀存在相關性，多巴胺能系統很可能參與調節其他系統的神經遞質（如5-羥色胺能、乙酰膽堿能、去甲腎上腺素能），這些神經遞質都可能參與了非運動癥狀的發生。此外，多巴胺和非多巴胺能神經遞質系統在缺血性卒中后發生改變可能引起這些神經遞質之間復雜的相互作用，最終導致非運動癥狀的發生[14-15]。因此，在治療時需要同時使用多巴胺能藥物治療運動癥狀，且使用對錐體外系影響小的抗焦慮、抑郁藥物緩解情緒障礙[16]。

本研究樣本量較小，可能造成結果的偏移，另外，本研究為橫斷面研究，無法對VP癥狀的進展和預后進行分析，需要進行更大樣本的前瞻性研究對VP情緒障礙與其他癥狀的相關性，以及與患者預后之間的關系進一步探討。