基于加速康復外科理念的輸尿管軟鏡鈥激光碎石術*

敖 平 卓 棟 董昌斌 韓 杰 黃后寶 姜書傳

(皖南醫學院弋磯山醫院泌尿外科，蕪湖 241001)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)近年來日益受到推崇，但泌尿外科領域應用ERAS相對較少。經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術已廣泛用于治療上尿路結石，是泌尿系統腔內微創手術的代表。2015年1月～2017年5月我科對255例擇期輸尿管軟鏡鈥激光碎石術分別采用ERAS措施和傳統處理方法，現進行回顧性比較，旨在探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術圍術期ERAS措施的效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：①直徑<20 mm的腎結石或輸尿管上段結石；②直徑>20 mm的感染性腎結石；③體外碎石治療效果不佳、X線陰性的輸尿管上段結石；④拒絕經皮腎鏡手術，或過度肥胖、脊柱側彎、經皮腎鏡手術困難的腎臟多發結石。

病例排除標準：①腎重度積水、腎積膿、尿道或輸尿管嚴重狹窄；②靜脈腎盂造影(IVP)提示腎盂漏斗角度(IPA)過小，預估軟鏡或鈥激光光纖無法到達結石位置的腎下盞結石；③質地堅硬的腎鑄型結石(如雙源CT提示草酸鈣結石、胱氨酸結石等)；④有明顯手術禁忌證。

255例擬行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，按經治醫師分成2組，其中采用基于ERAS理念的圍手術期處理方案121例(ERAS組)，傳統圍手術期處理方案134例(對照組)。ERAS組年齡24～81歲，對照組年齡20～87歲。ERAS組有高血壓、糖尿病、惡性腫瘤及心腦血管疾病等合并癥44例，有體外沖擊波碎石、開放或微創手術史12例；對照組有合并癥47例，有手術史15例。結石病程3個月～30年，結石負荷12～32 mm(CT測量結石最大徑)，術前均行B超、KUB、泌尿系CT平掃或雙源CT等檢查明確診斷，腎功能正常者完善IVP檢查，必要時行MRU或CTU檢查。2組具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料的比較

A-腎結石；B-輸尿管上段結石；C-腎及輸尿管結石

1.2 方法

1.2.1 圍手術期處理措施 2組術前均行尿常規和尿培養檢查。如有明確的尿路感染(尿培養陽性對照組37例，ERAS組31例)，積極抗感染治療，尿培養轉陰后手術。2組圍手術期處理措施見表2。

表2 2組圍手術期處理措施

1.2.2 手術方法 主要設備包括Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，Poly組合式輸尿管軟鏡，Lumenis 100 W鈥激光(200 μm光纖)，COOK輸尿管軟鏡輸送鞘(F12/14、F9.5/11.5)，根據手術室設備情況使用電子輸尿管軟鏡或纖維輸尿管軟鏡。全麻，膀胱截石位，如術前已留置雙J管，先用輸尿管硬鏡拔管。輸尿管硬鏡于導絲引導下逆行探查患側輸尿管，留置導絲，退出硬鏡，置入輸尿管軟鏡輸送鞘，直視下置入輸尿管軟鏡，找見結石后插入光纖，設置鈥激光參數“低能高頻”模式盡量使結石粉末化。較大碎石用COOK套石網籃取出，行結石成分分析。留置F5雙J管、F16～F18導尿管。

1.2.3 觀察指標 記錄2組手術時間、術后下床活動時間、術后發熱、術后住院時間、住院總費用、清石率等。

2 結果

251例成功實施經尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術，4例軟鏡手術失敗予以出組(ERAS組1例軟鏡無法通過輸尿管狹窄段，對照組1例因軟鏡清晰度差未找見結石，1例腎下盞結石因軟鏡角度受限改行可視經皮腎鏡手術，1例腎結石并中度積水因結石質地堅硬改行標準通道經皮腎鏡手術)。2組手術時間和清石率無明顯差異(P>0.05),ERAS組術后下床活動時間、術后住院時間、住院總費用及術后發熱率明顯少于對照組(P<0.05)，見表3。2組術后發熱病例中絕大多數為一過性中低熱，其中ERAS組低熱(37.3～38.0 ℃)24例，中度熱(38.1～39.0 ℃)6例，無高熱(≥39.1℃)，對照組低熱33例，中度熱10例，高熱6例，均于1～3 d體溫正常。對照組1例術后尿源性膿毒血癥，1例術后第6天腎臟反復出血、保守治療效果不佳行介入栓塞治療，均為早期開展輸尿管軟鏡技術的病例。ERAS組未發生出血及膿毒血癥。2組均未發生輸尿管嚴重損傷、急性腎衰、尿外滲等并發癥。

表3 2組觀察指標比較

3 討論

自1997年丹麥醫生Kehlet[1]報道快速通道外科(fast track surgery，FTS)以來，圍手術期快速康復理念得到廣泛認同。這一理念現多稱為加速康復外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)。近年來，泌尿系統手術的微創化率已達90%以上，而ERAS的一個核心策略是積極采用微創技術[2，3]。ERAS能減少泌尿系統手術患者的應激反應[4]，在腹腔鏡前列腺癌根治術[5]、腹膜后淋巴結清掃術、根治性全膀胱切除術[6]、尿道中段無張力吊帶懸吊術及腹腔鏡根治性腎切除術[7]等手術中取得滿意效果。目前，ERAS理念在國內尚處于不斷完善與發展的過程中，在普通外科中的研究和報道最多，頒布了專家共識[8]，但缺乏泌尿外科專科指南。

腎結石及輸尿管上段結石過去主要以開放手術為主，現在大多選擇微創的經尿道輸尿管軟鏡技術治療。臨床研究已證實輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的良好效果[9～11]。從微創的角度出發，ERAS在該領域具有廣泛的應用前景。因此，本研究將ERAS理念與輸尿管軟鏡鈥激光碎石技術相結合。

通過本研究，我們體會，輸尿管軟鏡鈥激光碎石圍手術期ERAS措施的執行最重要的是改變傳統觀念。一些醫務人員和患者及其家屬都對傳統觀念堅信不疑，如術前長時間禁食禁水、術前灌腸、術后待肛門排氣后進飲食、術后去枕平臥6 h甚至更長時間、術后臥床少活動、術后留置導尿管時間過長、術后輸液過多及濫用抗生素等。其實，很多傳統觀念缺乏循證醫學證據。比如，以往輸尿管鏡碎石術后導尿管留置3天左右，早期輸尿管軟鏡術前留置雙J管預擴張2～4周。這些看似安全的措施增加了術后局部感染、深靜脈血栓形成、腰痛、尿道及排尿不適等風險。現在的觀點認為，術前適量口服葡萄糖水并縮短術前禁飲食時間，有助于緩解患者口渴、饑餓、緊張等不良反應，對患者術中及術后均有正面作用[12,13]。我們認為，術前腸道準備及灌腸主要適用于結直腸手術患者，而且灌腸可能引起疼痛、出血、感染等并發癥，尤其是有痔瘡或老年患者。在本研究中，ERAS組術前均不灌腸，不進行腸道準備，無糖尿病者術前2 h飲250～400 ml葡萄糖水。這些措施明顯緩解患者的不良情緒，尤其是接臺手術患者，且并未增加患者術后不適感和并發癥。Dessyn等[14]認為，如無輸尿管狹窄，輸尿管軟鏡碎石術前無需常規放置雙J管，因其并不能提高軟鏡手術成功率和清石率。在本研究中，ERAS組術前一般不留置雙J管(85例)，結合影像學檢查及尿培養結果懷疑結石梗阻導致感染者留置雙J管1周，輸尿管狹窄者留置雙J管2周，減輕因支架管引起的不適，降低支架管相關下尿路癥狀的發生率。

本研究的結果表明，與傳統的圍手術期處理方法相比，基于ERAS理念的輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在術后下床活動時間、術后發熱率、術后住院時間、住院總費用等方面具有明顯優勢，適合廣泛開展。在本研究中，我們從飲食、腸道準備、麻醉、輸液等方面對輸尿管軟鏡鈥激光碎石圍手術期的傳統措施加以改進，加強與麻醉醫生、主管護士及合并癥相關科室醫生的溝通，制定并實施個體化的ERAS措施，達到術后快速康復的目的，也為進一步向泌尿外科圍手術期全面實施ERAS并進行大樣本前瞻性研究積累經驗。