單純經(jīng)食管超聲心動圖引導經(jīng)皮封堵左心耳的可行性研究

趙廣智，張鳳文，郭改麗，謝涌泉，王城，劉垚，潘湘斌

心房顫動（房顫）是一種常見的心律失常，成年人中發(fā)病率約為0.3%～0.4%，且隨年齡增加[1]。非瓣膜性房顫患者的血栓90%來自于左心耳[2]，血栓形成及脫落是引發(fā)的主要危害[3]，其中房顫患者的腦卒中風險為普通人的5倍[4]。傳統(tǒng)治療主要予以口服抗凝藥物治療[3]，但抗凝藥物存在出血風險及依從性不理想等問題。而經(jīng)皮左心耳封堵術因操作相對簡單、創(chuàng)傷小、成功率高，已成為臨床認可的房顫預防腦卒中手段[3,5]。但傳統(tǒng)經(jīng)皮左心耳封堵治療需使用放射線，對患者及醫(yī)生均有輻射損傷。此外，目前左心耳封堵術主要用于高齡患者，但這類患者多伴有病史較長的高血壓、糖尿病等合并癥，腎功能往往受損嚴重。為了避免患者因使用造影劑而致腎功能進一步惡化，本研究擬以超聲心動圖作為唯一影像學手段來引導經(jīng)皮封堵左心耳，并評估其可行性。

1 資料與方法

研究對象：2017-09至2017-12期間連續(xù)入選房顫患者5例。入選標準根據(jù)2012年歐洲心臟病學會（ESC）房顫管理指南[6]、2014年歐洲心律協(xié)會/歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會（EHRA/EAPCI）經(jīng)導管左心耳封堵專家共識[5]及2014年中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會聯(lián)合發(fā)布的《左心耳干預預防房顫患者血栓栓塞事件：目前的認識和建議》[7]制定，總結如下：（1）年齡大于18歲；（2）房顫發(fā)生時間＞3個月，持續(xù)性房顫或是長期持續(xù)性和永久性房顫患者（非瓣膜性房顫）；（3）CHADS2-VAS 評分≥ 2 分；（4）HAS-BLED評分≥3分；（5）可長期服用氯吡格雷和阿司匹林；（6）有華法林應用禁忌證或無法長期服用華法林。排除標準：（1）瓣膜性房顫；（2）低腦卒中及出血風險；（3）需擇期接受心外科手術；（4）紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；（5）近期發(fā)生過急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛；（6）近30天內(nèi)出現(xiàn)過腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。所有病例均經(jīng)中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院新技術臨床應用倫理委員會審核通過，并獲得患者本人及家屬知情同意。

手術方法：患者在普通外科手術室進行手術，取仰臥位，常規(guī)全麻氣管插管，在術前行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，測量左心耳開口大小及深度，距二尖瓣及左下肺靜脈距離以及封堵器內(nèi)盤著陸區(qū)的直徑（圖1）。選擇封堵器及其相適應的輸送系統(tǒng)，封堵器直徑比左心耳開口直徑大3～8 mm。穿刺右側股靜脈，置入9F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘送入SL1房間隔穿刺鞘管及導絲，在經(jīng)食管超聲心動圖引導下操縱導管導絲通過下腔靜脈進入右心房，退出導絲，經(jīng)穿刺鞘置入穿刺針，超聲四腔切面及短軸切面引導下將穿刺鞘定位于房間隔后下部（圖1），將穿刺針穿過房間隔后退出針芯，將導絲置入左心房，將輸送系統(tǒng)沿導絲送入左心房，退出導絲及內(nèi)芯，將輸送鞘留于左心房內(nèi)。如果患者合并房間隔缺損，則直接經(jīng)缺損將輸送系統(tǒng)送入左心房內(nèi)。沿輸送鞘送入左心耳封堵器（深圳先健科技有限公司LAmbreTM），將封堵器第一傘盤部分伸出輸送鞘管，在超聲心動圖引導下調(diào)整輸送系統(tǒng)方向使其進入左心耳，并在監(jiān)測下調(diào)整插入深度并進行封堵，封堵器完全釋放后進行推拉試驗驗證其穩(wěn)定性，同時再應用經(jīng)食管超聲心動圖檢測有無殘余漏、二尖瓣有無反流、左下肺靜脈血流是否通暢、心包有無積液，并確認封堵器形態(tài)、位置，位置良好后逆時針旋轉推送桿釋放封堵器（圖2）。如果患者合并房間隔缺損，則沿輸送鞘送入房間隔缺損封堵器，在超聲心動圖引導下封堵房間隔缺損。應用經(jīng)食管超聲心動圖最終確認封堵器釋放后位置及形態(tài)良好后撤出輸送系統(tǒng)，加壓包扎股靜脈，術后于手術室或重癥監(jiān)護病房（ICU）拔除氣管插管，術后24 h使用肝素或低分子肝素抗凝，術后第二天開始口服阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d抗凝6個月。于患者術后1、2、3、6個月門診隨訪，行經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以平均值±標準差表示，計數(shù)資料以百分比表示。

圖1 經(jīng)食管超聲心動圖引導下房間隔穿刺過程

圖2 經(jīng)食管超聲心動圖引導下左心耳封堵過程

2 結果

入選的5例患者，3例男性，2例女性，年齡在63～77歲，平均年齡（68.40±7.31）歲，平均體重（71.81±12.33） kg，平均左心耳開口直徑（24.21±3.25）mm。5例患者術前均為慢性腎臟病Ⅳ期，其中4例為糖尿病腎病，1例為腎癌術后孤立腎，術前平均估算腎小球濾過率（21.75±6.29）ml/（min·1.73 m2）。

5例患者均完全在經(jīng)食管超聲心動圖引導下完成左心耳封堵術，術后即刻超聲心動圖檢查未見殘余漏，平均手術時間為（33.93±10.37）min，平均住院時間（3.80±0.75）天，患者均順利出院，術后平均隨訪時間2個月，其中2例患者隨訪3個月，2例患者隨訪2個月，1例患者隨訪1個月。隨訪期間，所有植入封堵器位置形態(tài)良好，無封堵器脫落。患者臨床資料見表1。

表1 5例心房顫動患者的臨床資料（±s）

表1 5例心房顫動患者的臨床資料（±s）

注：eGFR：估算腎小球濾過率

年齡 (歲) 68.40±7.31即刻殘余漏[ 例(%)] 0 (0)

3 討論

房顫的抗凝治療，傳統(tǒng)上予以口服抗凝藥物，但由于患者依從性問題，許多患者存在抗凝中斷導致抗凝不足或藥物過量導致抗凝過度問題[8]。近些年來問世的新型口服抗凝藥物雖然比經(jīng)典藥物華法林使用更為方便，但仍存在胃腸道出血、腦出血等風險[9-12]。而國內(nèi)外研究證實，左心耳封堵治療與口服華法林效果相當，是可替代系統(tǒng)性抗凝治療的一種選擇[13,14]。當前左心耳封堵治療均在放射線下進行，術中需進行左心耳及左心房造影，然而部分患者高齡且合并腎功能不全，放射線及造影劑的使用增加了治療風險及損傷[15,16]。對于術前即存在腎功能不全患者，術后出現(xiàn)造影劑相關腎病概率可達25%[17]。單純超聲心動圖引導經(jīng)皮介入技術卻可以彌補這一不足，該技術無需使用放射線及造影劑，降低了患者術后腎功能惡化的風險。

目前，單純超聲心動圖引導經(jīng)皮介入技術已獲得廣泛認同及推廣[18-22]。中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院復合團隊已開展單純超聲心動圖引導經(jīng)皮房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉封堵術，二尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣球囊擴張術等多種介入技術多年，完成病例數(shù)超過2000例，手術操作經(jīng)驗較為豐富，同時均實現(xiàn)患者利益最大化且術中未使用X線。為進一步擴展適應證，推進介入技術避免放射線損傷，我們在原有技術基礎上開展了單純經(jīng)食管超聲心動圖下引導經(jīng)皮左心耳封堵術。本研究中5例患者術前均為慢性腎臟病Ⅳ期，4例患者為糖尿病腎病，1例患者為腎癌術后孤立腎，若術中使用造影劑將增加術后腎功能進一步惡化甚至腎功能衰竭透析的風險，而超聲心動圖引導經(jīng)皮左心耳封堵術無需使用造影劑，避免了腎功能損害的發(fā)生。最終5例患者均順利完成手術，表明該技術具有良好的安全性及有效性。

單純超聲心動圖引導經(jīng)皮左心耳封堵術既保持了傳統(tǒng)放射線引導下經(jīng)皮左心耳封堵術創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)勢，又完全避免使用放射線及造影劑，保護了患者，也保護了醫(yī)務人員。與放射線下左心耳封堵相比，經(jīng)食管超聲心動圖引導下行左心耳封堵還具有以下優(yōu)勢：（1）可以清晰顯示心臟結構，在房間隔穿刺過程中可準確定位穿刺點，避免損傷主動脈及其他重要結構；（2）在封堵器釋放過程中，超聲心動圖可實時準確判斷封堵器位置、形態(tài)，避免封堵器放置過深或過淺，避免封堵器遮擋二尖瓣或肺靜脈。不過，由于超聲切面式的探查方式，術中對于導管導絲頭端位置的判斷需反復進行多平面掃描，對超聲醫(yī)師及手術醫(yī)師的操作及配合要求較高。該技術的操作難點主要集中在房間隔穿刺及輸送系統(tǒng)進入左心耳部分，房間隔穿刺點應位于房間隔后下部，將房間隔用穿刺鞘頂起即可在超聲心動圖下準確定位穿刺鞘頭端，在多個超聲切面下觀察即可準確穿刺，在豬尾導管保護下將輸送系統(tǒng)送入左心耳有助于定位輸送系統(tǒng)頭端并避免損傷左心耳。

本研究證實了單純經(jīng)食管超聲心動圖引導經(jīng)皮左心耳封堵治療的可行性，表明在不使用放射線的情況下，同樣可以安全、有效地完成左心耳封堵術。這為重癥患者提供了新的選擇，具有廣泛的應用前景，但仍需大樣本臨床隨機對照研究及長期隨訪驗證，以進一步證明其遠期效果。