改良單開門椎板成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效評價

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改良單開門椎板成形術治療頸椎后縱韌帶骨化癥的療效評價

吐爾洪江·阿不拉1, 李偉2

(1. 新疆維吾爾自治區沙雅縣維吾爾醫醫院, 新疆 沙雅, 842200;

2. 新疆維吾爾自治區沙雅縣人民醫院 骨科, 新疆 沙雅, 842200)

關鍵詞:改良單開門椎板成形術; 頸椎后縱韌帶骨化癥; 軸性癥狀; JOA評分; 頸椎總活動度

目前，臨床上治療頸椎后縱韌帶骨化癥(OPLL)往往根據骨化物矢狀面形態、橫斷面形態及生理彎曲等因素來決定手術位置，而較為常見的術式就是單開門椎板成形術、椎管擴大術等術式。然而，傳統的單開門手術僅僅是通過軟組織懸掛固定椎板，有很大的“再關門”風險，同時也易影響局部神經功能，導致包括軸性癥狀在內的眾多并發癥。本研究對24例OPLL患者進行了改良單開門椎板成形術，手術效果良好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2006年9月—2012年9月本院收治的OPLL患者48例，男30例，女18例，年齡46～72歲，平均(55.3±6.8)歲，經診斷均為OPLL。患者隨機分為2組。A組24例，男17例，女7例，年齡46～70歲，平均(56.1±5.5)歲，使用傳統單開門椎管擴大術。B組24例，男13例，女11例，年齡49～72歲，平均(54.8±7.3)歲，使用“錨定法”改良單開門椎板成形術。

1.2手術方法

A組：全麻下，常規消毒、鋪巾，經頸后正中入口縱向切開棘上韌帶及棘間韌帶，骨膜下剝離椎盤肌，暴露椎盤及小關節突，切除部分C3～C7棘突。在雙側椎板與小關節結合部做骨槽，一側切開椎板全層用于開門，另一側保留內板作為“門軸”。開門后，以雙股絲線將殘余C3～C7棘突基底部縫合固定于門軸側小關節囊，將所切除的棘突建成碎骨塊植于門軸側骨槽處。術后7～14 d可坐起和下床活動，頸圍保護3個月。B組：全麻下，常規消毒、鋪巾，經頸后正中入口，縱向切開棘上韌帶及棘間韌帶，骨膜下剝離椎盤肌，暴露椎盤及小關節突。在雙側椎板與小關節結合部做骨槽，一側切開椎板全層用于開門，另一側保留內板作為“門軸”。采用Magerl方法置入螺釘，先將粗絲線系在螺釘的根部，將螺釘置入側塊后將絲線一端經相同節段棘突部穿過。開門后拉緊絲線并打結，保持椎板開門狀態。術后頸圍保護2周。

1.3隨訪觀察指標

① 評估手術前后軸性(AS)癥狀。根據曾巖[1]對AS的評定標準，分為4級。優：頸部無任何異常感覺，無壓痛和肌肉痙攣；良：勞累或受涼后出現輕度癥狀，但能很快恢復，對日常工作和生活無明顯影響，頸部肌肉無壓痛，無或輕度痙攣，不需服用止痛藥物；可：平時癥狀經常出現(小于100 d/年)，日常工作和生活受到一定影響。頸部肌肉輕壓痛或輕度痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果良好；差：癥狀頻繁(大于100 d/年)，明顯影響日常工作和生活，頸部肌肉明顯壓痛或痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果一般或不好。將評定為優和良者定義為無軸性癥狀，可和差者為有軸性癥狀，計算其發生率。② 神經功能恢復情況。采用日本骨科學會(JOA)17分法來評分，即上下肢運動功能各4分，上下肢及軀干感覺功能各為2分，膀胱功能3分。其中13～16分為輕度脊髓損害, 8～12分為中度脊髓損害，7分及以下者為重度脊髓損害。JOY改善率=(術后JOY評分-術前JOY評分)/(17-術前JOY評分)×100%。③ 頸椎總活動度(ROM)。術前及隨訪時攝頸椎動力位片，按Nishituz法計算，ROM百分比=術后ROM /術前ROM×100%，術后隨訪資料以末次隨訪結果為準。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0 進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗進行。計數資料使用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

A組患者隨訪時間為12～55個月，平均26.9月。B組患者隨訪時間為11～57個月，平均27.4月。A組患者術后軸性癥狀發生率為49.4%, B組術后軸性癥狀發生率為26.7%，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者ROM保持率為60.18%, B組為73.52%，差異有統計學意義(P<0.05)。

A組患者術前JOA評分(8.14±1.13), 術后評分(13.44±5.38), 改善率66.73%; B組患者術前JOA評分(8.28±1.54), 術后評分(14.02±4.14), 改善率67.83%, 2組JOA評分改善率比較無顯著差異(P>0.05)。2組患者隨訪期內均未見“再關門”現象發生。

3討論

3.1頸椎后路單開門椎管擴大術的優勢

頸椎單開門椎管擴大術包括前路術式和后路術式。相對前路術式，即脊髓減壓術，后路手術的優勢具體表現在: ① 手術相對安全。因頸椎前路解剖結構復雜，手術過程中有可能損傷喉上神經及后發神經，嚴重者甚至損傷氣管和食管。相對而言，頸椎后路主要為結締組織，且空間相對前路大，手術難度低，手術安全系數較高。② 擴大效果明顯。因其解剖特點決定了后路椎管擴大術可明顯擴大椎管容積，能顯著地改善脊髓受壓情況。③ 能最大限度地保持原有解剖結構，因單開門術保留了椎板，避免了術后因頸椎不穩定所致的多種并發癥的發生，大大提高了手術的安全性[2-4]。

3.2頸椎后路單開門椎管擴大術的適應證

有學者認為，前路手術和后路手術分別擁有各自的適應證，不能相互替代。由于后路椎管擴大術起初是用于椎管狹窄所引起的脊髓型頸椎病治療，但隨著臨床應用的不斷推廣，該術式目前還應用于頸椎后縱韌帶骨化癥、椎間盤突出及脊髓腫瘤切除等治療。對于脊髓前部壓迫，后路手術不能直接解除，但因為后路手術能夠有效地擴大椎管容積，因而對于前路手術有禁忌的患者，采用后路手術也能獲得一定程度的疾病緩解。目前有學者[5]認為，后路單開門術可增加椎板的不穩定性，通過頸椎后路內固定椎板植骨融合術可在一定程度上避免因椎板穩定性下降所致的鵝頸畸形等并發癥的發生。

3.3頸椎后路單開門椎管擴大術的并發癥

軸性癥狀是指頸項部及肩背部疼痛、酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等癥狀。有報道[6-9]認為，后路單開門術式的術后軸性癥狀發生率可高達45%～80%。目前對于軸性癥狀的具體原因尚不明確，考慮與頸椎總活動度下降、術中解剖結構穩定性的破壞及術中軟組織的損傷有關[10-12]。傳統單開門術后可出現“再關門”現象，這與術中開門時門軸側椎板上緣未做骨槽致開門阻力增大有關。B組在術中門軸側椎板做骨槽增加開門角度，同時在開門側植入螺釘，增加椎板穩定性的同時也降低了“再關門”的發生率。

3.4改良單開門椎板成形術的優點

傳統的單開門椎管擴大術將開門側棘突固定于門軸側小關節囊上，這種術式損傷了局部軟組織，增加了術后軸性癥狀的發生和頸椎活動度的下降。近年來，很多學者[13-15]對傳統方法進行了改良，包括橋式植骨術、內固定鈦板、重建后方韌帶復合體。本研究B組采用了錨定螺釘進行改良，通過對術后患者的隨訪發現，該術式術后即刻獲得了剛性固定[16-17]。此外，經過最長57個月的隨訪，雖然B組患者術后的神經功能恢復與A組相當，但B組患者頸椎總活動度較A組明顯改善，軸性癥狀發生率較A組降低，同時無1例“再關門”現象的發生。改良單開門椎板成形術是治療頸椎后縱韌帶骨化癥的一種安全、有效的外科術式，能夠改善患者術后軸性癥狀，同時在保留患者頸椎活動性方面也優于傳統術式[18-20]。

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中圖分類號:R 681.5

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-121-02

DOI:10.7619/jcmp.201605038

收稿日期:2015-12-03