生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療風濕性心臟病瓣膜置換術后患者持續性房顫療效研究

王登峰，張 超，韓 冬，楊 侃

河南省南陽市中心醫院(南陽 473009)

主題詞 風濕性心臟病/中西醫結合療法 生脈散 @桂枝甘草龍骨牡蠣湯

心房顫動簡稱房顫，是風心病(風濕性心臟瓣膜病的簡稱)患者常見并發癥。風心病患者因左心房肥大，心功能相對較差，接受瓣膜置換術治療后，有少數患者心顫可轉復為竇性心律，但如術后治療不當較易引發持續性房顫[1]。持續房顫可使患者心輸出量下降，增加心衰、血栓栓塞等并發癥，對患者預后效果產生嚴重影響[2]。因此，風心病患者臨床治療中必須高度預防房顫復發。既往研究顯示，給予風心病瓣膜置換術后發生持續性房顫患者胺碘酮治療，療效還有待提高，且不良反應相對較多，不利于患者生活質量的改善，從中醫學角度給予該類患者治療，在炎性因子降低、心臟結構改善等方面均發揮重要作用[3-4]。本研究主要探討生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯用于風心病瓣膜置換術后持續性房顫患者治療的臨床價值。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年6月至2017年4月本院收治的70例風心病瓣膜置換術后并發持續性房顫患者(陽虛血瘀型)作為研究對象，按隨機數字法進行分組。對照組35例，男20例，女15例；年齡：30～67歲，平均(48.6±2.3)歲；體質量49～64 kg，平均(55.1±3.5)kg；術前房顫時間平均(30.4±4.2)個月；術前心率平均(70±4)次/min；EF值平均(46.3±3.6)%；心功能分級13例為Ⅱ級，22例為Ⅲ級。研究組35例，男19例，女16例；年齡：32～68歲，平均(48.8±2.1)歲；體質量46～66 kg，平均(56.2±3.1)kg；術前房顫時間平均(31.3±4.0)個月；術前心率平均(70±2)次/min；EF值平均(46.8±3.2)%；心功能分級11例為Ⅱ級，24例為Ⅲ級。在納入者年齡、心功能分級等一般資料對比上，組間差異無統計學意義(P>0.05)。

西醫持續性房顫診斷標準[5]：房顫持續時間超過7 d且短于12個月，或者<7 d，但需直流電復律或藥物復律；符合中醫陽虛血瘀型心悸診斷標準[6]：主證表現為氣短、身寒肢冷、胸痛、心悸；次證表現為面色晦黯、口干咳嗽、尿量減少、自汗盜汗、顏面肢體浮腫；舌脈表現為紫黯或淡紫，舌體胖大，沉澀結代、脈弱等。接受體外循環下瓣膜置換術治療；于術后6～8周發生持續性房顫，癥狀持續時間超過7 d；術前無其他心律失常病史，術后血流動力學保持穩定狀態，肺毛細血管楔嵌壓<15 mmHg，收縮壓>100 mmHg，心臟指數>2.5L/(min·m2)；NYHA心功能分級≤Ⅲ級。排除標準：長時間使用地高辛；伴有心功能不全；心動圖顯示左心房內徑超過60 mm；永久性房顫；最近6個月內有心力衰竭或心絞痛或心臟手術史，有心肌梗死史；伴有肝、肺、腎等重要臟器嚴重疾病；過敏體質，對研究所用藥物過敏。

2 治療方法 給予所有患者相同常規綜合治療：囑咐患者低脂、低鹽飲食。術后當日進行抗血小板聚集治療，給予患者阿司匹林腸溶片，用藥方法：口服1次/d，100 mg/次；給予患者華法林鈉片，用藥方法：口服1次/d，2.5 mg/d，連續服藥3 d后，根據患者實際病情合理調整藥物劑量，使INR(國際標準化比值)能夠維持在2.0～2.5，實現抗凝治療。再給予患者胺碘酮治療，用藥方法：靜滴1次/d，持續用藥10 d。在靜注藥物第3天開始口服200 mg胺碘酮，2次/d。口服藥物7 d后將調整為1 次/d，200 mg/次。持續服藥1周后，逐漸將劑量減少，最小劑量為100 mg，1次/d，并維持該劑量。對照組治療：在上述常規綜合治療基礎上給予對照組患者穩心顆粒治療，用藥方法：口服3次/d，1袋/次。

研究組：在上述常規綜合治療基礎上給予研究組患者生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減治療。組方：黃芪30 g，龍骨、牡蠣各20 g，麥冬、丹參、酸棗仁各15 g，川芎12 g，五味子、桂枝各10 g，人參9 g，炙甘草6 g。用藥方法：將藥物浸泡于300 ml水中25～30 min，然后進行20 min煎煮，濾出250 ml，再將200 ml水加入，煮沸15 min后將150 ml煎液濾出。混合兩次藥液后口服1劑/d，早、晚各服1次。兩組患者治療療程均為10周。在治療過程中，密切觀察患者血壓、心率、肝腎功能等變化情況；復查心電圖1次/周，密切監測凝血變化情況。

3 療效標準 觀察患者心臟結構變化情況：測定指標具體為左房舒張末期直徑(LAD)、右室內徑(RVD)、右房內徑(RAD)、左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑、(LVEDD)。觀察血血小板(PLT)計數、黏附因子、纖維蛋白原(FIB)水平變化情況。測定可溶性細胞間黏附分子-1(s-ICAM-1)、可溶性血管細胞間黏附分子-1(s-VCAM-1)。觀察基質金屬蛋白酶-2(MMP-2)及MMP-9、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、金屬蛋白酶組織抑制因子-2(TIMP-2)等指標水平變化情況。通過酶聯免疫吸附法實施相關指標水平檢測。觀察竇律維持狀況及不良反應。治療后給予所有患者12個月跟蹤隨訪，經心電圖檢查證實有心房撲動、房顫存在，且持續時間超過10 min判定為房顫復發，觀察患者1年內竇律維持率。同時觀察房顫轉復率及術后ICU監護時間、住院時間，相關不良反應發生情況。

結 果

1 兩組心臟結構變化情況比較 兩組患者接受治療前心臟結構相關指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。經治療兩組患者RVD、LAD、RAD、LVEDD幾項指標水平均明顯降低，LVEF水平明顯上升，較治療前差異均有統計學意義(P<0.05)。治療后比較，研究組LVEF水平高于對照組(t=4.137，P<0.05)，其他幾項指標水平低于對照組，組間對比差異有顯著性(t=4.137、4.018、3.707、2.855、3.468，P<0.05)，見表1。

表1 兩組心臟結構相關指標變化情況對比

2 兩組MMP-2、MMP-9及TIMP-2、TGF-β1水平比較 與治療前比較，兩組患者治療后TIMP-2水平有明顯升高，TGF-β1及MMP-2、MMP-9水平均明顯降低，但研究組相關指標水平下降、升高幅度均明顯大于對照組，治療后組間對比差異有統計學意義(t=4.041、3.730、3.275、3.679，P<0.05)，見表2。

表2 兩組MMP-2、MMP-9水平及TIMP-2、TGF-β1水平對比(μg/L)

3 兩組黏附因子及FIB、PLT水平比較 兩組患者治療前相關指標水平對比差異均無統計學意義(P>0.05)。經治療，兩組患者s-VCAM-1、s-ICAM-1及FIB、PLT水平均有明顯降低，且對比對照組，研究組的下降程度明顯更大，組間對比差異有統計學意義(t=5.545、6.763、2.367、5.206，P<0.05)，見表3。

表3 兩組黏附因子及FIB、PLT水平對比

4 兩組竇律維持狀況及不良反應比較 兩組患者接受1個療程治療后，研究組房顫轉復率、竇性心律維持率均明顯高于對照組(χ2=6.340、3.881，P<0.05)，患者平均ICU看護時間、住院天數均短于對照組(t=3.333、7.954，P<0.05)，見表4。治療期間兩組均無患者出現Q-T間期延長、心動過緩及其他嚴重不良反應，所有患者均順利完成1個療程的治療。

表4 兩組治療臨床效果比較

討 論

術后房顫的發生可使患者圍術期出現血流動力學紊亂，嚴重者可出現心源性休克，大大增加心力衰竭、腦卒中、死亡等。因此，給予風心病患者瓣膜置換術治療時需高度重視術后房顫預防及治療。既往研究表明，胺碘酮應用在術后并發房顫風心病患者臨床治療中發揮獨特作用，可使房顫恢復竇性心律得到有效逆轉，但1年內竇律維持率相對較低，僅為50%，且可引發嚴重心動過緩、低血壓、房室傳導阻滯等并發癥，療效欠佳[7-8]。因此，目前研究者不斷加強從中醫學角度對風心病瓣膜置換術治療后出現持續性房顫患者的有效預防及治療措施進行深入研究。本研究將生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯應用于該類患者治療后，在心功能改善、心肌重構改善、炎性因子降低等方面均發揮重要作用，總療效較為理想。

在中醫學中，房顫被歸納于“心悸”范疇。中醫學認為，風心病心房顫動發生機制主要體現為機體遭受風濕之邪侵襲，邪氣經血入絡，進而進入心臟，使心陽遭受損傷[9]。在人體中，心為陽中之陽，心陽受損導致機體陽氣不足，進而引發鼓動無力，最終導致血行、心脈受阻，表現為陽虛血瘀證。陽氣虧虛是導致風心病患者術后并發癥房顫的根本病機。因此，從中醫學角度給予該類患者治療須堅持活血行血、補陰養心、益氣溫陽等原則。本研究選用生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯，川芎、丹參、酸棗仁均具有良好活血化瘀、寧心安神功效；黃芪具有補氣固表功效；人參可補元氣，黃芪有益肺補脾功效，可滋養后天之氣，機體氣足便可使陽氣得化；五味子、麥冬具有陰中求陽、補陰養心功效，與丹參同用發揮清心除煩、活血祛瘀、止痛功效；川芎具有補不留瘀、活血行血功效；酸棗仁具有寧心安神、養心補肝、斂汗生津等功效；牡蠣、龍骨有重鎮安神、滋陰潛陽功效；桂枝有溫陽利水功效；炙甘草可有效調和諸藥[10-11]。因此，該種湯劑應用于術后并發持續性房顫風心病患者治療發揮良好活血養陰、益氣溫陽、祛瘀止悸等功效[12]。此外，生脈散發揮益氣生津功效，增強湯劑潛陽鎮驚、補心安神功效。現代藥理研究表明，人參中所含人參皂苷可使冠脈循環獲得良好改善，可更好保護缺氧心肌，使心肌耐受缺氧狀態；麥冬具有抗心律失常、抗心肌缺血作用；黃芪中所含多糖、黃酮等均有抗心律失常、強心作用；五味子具有改善睡眠、寧心鎮靜、心臟保護作用[13-14]。諸藥聯合使用發揮活血養陰、益氣溫陽、祛瘀止悸等作用。本研究中，給予研究組患者生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療后，該組患者LAD、RAD、RVD、LVEDD均明顯降低，LVEF明顯升高，且降低及升高程度顯著大于對照組。該結果表明，應用于研究組治療方式可使患者電重構及心臟結構重構獲得有效逆轉，同時還可促進射血分數有效增加，使患者心功能獲得更大程度改善，發揮良好房顫預防作用。心房間質纖維化是導致房顫發生的病理基礎。在諸多種炎癥因子共同作用下，風心病患者膠原蛋白的合成不斷增加，導致間質膠原重構發生，引起心肌纖維化，最終引發房重構。本研究中，研究組患者接受治療后，血漿可溶性s-ICAM-1、s-VCAM-1水平以及TGF-β1及MMP-2、MMP-9水平均有明顯降低，TIMP-2水平明顯升高，PLT、FIB水平明顯降低，且升高或降低較常規組均更為顯著。該結果表明，生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯的使用可使低黏附因子水平顯著降低，有效下調MMP-9、MMP-2及TGF-β1水平，上調TIMP-2水平，使 MMPs/TIMPs系統網絡恢復平衡，促進心肌纖維化程度明顯減輕，進而促進機體心肌重構得到進一步改善，同時可使血栓栓塞性疾病發生風險明顯降低，保證患者手術治療獲得更好效果。

綜上所述，給予風心病瓣膜置換術后持續性房顫患者生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療，可促進患者心功能、心肌重構獲得更大程度改善，減輕心肌纖維化，提高總療效，且不會引發嚴重不良反應。