淺談如何助力醫院在醫改過程中保持可持續發展

溫州市中西醫結合醫院

我市主要有4家市屬三甲公立醫院，從2014年開始，隨著各項醫改舉措的出臺，尤其是隨著浙江省的二次“工改”及專項補貼的增發，4家市屬三甲公立醫院都出現了巨額虧損，可持續發展受到了質疑。以下為各家醫院的近年收支及結余情況(見表1)：

表1：

從表1可以看出，我院從2014年實行醫改“藥品零差率”后，尚可保持收支平衡，但由于隨著近年醫改的深化，大量人員支援基層，而且我院因地理位置受到了省級醫院的強力擠壓，業務發展相對較為緩慢。并根據《浙江省人民政府辦公廳轉發省人力社保廳省財政廳關于調整機關事業單位工作人員基本工資標準兩個實施辦法的通知》(浙政辦發[2015]78號)及溫州市人力社保局相關文件要求，自2014年10月1日起執行新工資標準及養老保險基數調整，并同時增加了職業年金繳付。改項調整從2014年10月開始補發、補繳，2015年當年因該政策，多支出人員費用680萬，其余補發、補繳及財政撥款于2016年清算。2016年工改清算后，按照權責發生制，實際2016年當期虧損應為1268萬。再看我院2017年結余情況為虧損635萬，但其中還包含了新增按規定增發專項補助差額785萬，實際較2017年減虧了1418萬。

從表1還可以看出，我院2017與2016年的醫療收入幾乎持平，從四家公立醫院“醫療結余”的變化情況，僅我院大幅減虧，但是這么大幅度的減虧是如何取得的呢？

我院的大幅度減虧是通過了調整醫療收入結構、降低醫療成本，而非補助及其他收入大幅增長取得的。本文通過以下幾點來介紹我院的實操經驗：調整醫院績效方案改革、降低運行成本、現金流量管理。

一、通過醫院績效獎金方案改革調整醫療收入結構

我院從2014年4月開始，根據“藥品零差率”及溫州市“醫療價格補償機制”的出臺，同步調整我院的績效獎金方案，該方案充分體現“騰籠換鳥”醫改精神，重視醫護人員的工作價值，在控制藥比、控制材料的前提下保證均次費用的合理增長，為我院的可持續發展奠定了政策導向基礎。具體實施方案如下：

(一)成立績效管理小組，不定期按需召開，集合醫療、質管、護理、人事、院辦、財務、門辦、監察集體討論并作出方案調整決策，我院從2014年開始到2017年，共組織了近30次的績效管理小組會議。

(二)方案架構采用績效基數與工作量基數相結合方式，在體現“多勞多得”、“優勞優得”的基礎上兼顧平衡。

(三)采用醫療有效收入總控方式，保證績效獎金發放總量的可控性。

(四)根據平衡記分卡原理，設立綜合考核指標，在工作量、工作質量、指標控制、科研發展、患者滿意度方面給予考核賦分，在工作量和指標控制分值比重傾斜明細。

(五)根據KPI原理，設立單項的考核指標，如中治率、糾紛投訴、社保收費規范、抗生素使用等。

(六)設立傾斜系數，充分體現工作難度，如搶救量、下鄉義診、收治危重病人等。

(七)綜合指標考核實行動態調整，通過觀察績效獎金考核方案對醫護人員行為的影響及對醫院整體業務發展的趨勢觀察，通過增減考核項目、調整考核賦分的措施進行動態調整。

我院在實施新績效方案以來，醫療結構得到的大幅的調整，從2014年到2017年雖然醫療收入總量平均增幅僅3.57%，但是有效收入(醫療收入-西藥收入-成藥收入-材料收入)平均增幅高達7.05%，幾乎是醫療收入增長的2倍。其中：西藥成藥比從2014年的39.32%降到17年的35.21%，材料比從2014年的11.33%降到10.28%，其中還包括了新項目新技術發展需要新增的大量材料，尤其是開展介入治療的材料費用?？梢?，我院新績效方案的實施，在調整醫療收入結構上效果顯著，是實現減虧的重要因素。

二、通過綜合管理，降低運行成本。

我院近兩年采用創新的招標方式、大范圍的項目議價，通過引入市場競爭、庫房領用管理、智能節能改造等舉措，大大降低了我院的運行成本，具體實施方案如下：

(一)我院以物業保潔合同到期為契機，通過改變招標條款與支付方式，不僅降低了服務成本，還確保了保潔費用支出的可控性：我院原保潔模式為傳統人頭計量費用的方式，受制于市最低工作調整，及節假日、加班費用的條款，費用支付計算繁瑣、增量費用不可控。2017年通過修訂支付方式及條款，以使用面積和實際開發床位數及保潔人員核定方式、增設機器設備措施重新招標，在保證外包企業一定利潤空間的前提下，順利簽訂了新的保潔服務合同，在我院2017年新增一棟業務用房的前提下，保潔費用僅微量增加，并保證了以后年度保潔費用的恒量支出。

(二)我院對委托醫療服務項目與一般性采購支出項目進行了重新的招標或議價，充分利用市場競爭，大幅度的降低了醫療費用。

1.我院一般性費用年支出超過10萬以上項目，進行大范圍的議價，在保證醫院需求質量的前提下，以低價中標；

2.我院2017年初通過新品牌競爭及對市場額度的占有需求，對檢驗外送服務項目進行了重新招標。通過合理的成本測算，充分溝通，保證服務單位一定的盈利空間的前提下，通過標書制定，限定了超標比例，并成功對檢驗外送項目進行重新招標，標后費用比例大幅度下降，往后每年約可節省支出100萬元。

(三)我院創全省之先，推出了檢驗試劑及檢驗設備租賃相結合的創新招標模式，該舉措獲得了主管部門的充分肯定，多家大型醫院爭先效仿。

我院通過半年的籌劃，對本院工作量大的檢驗項目試劑成本進行了測算，并與市場各大醫療檢驗服務機構進行了試探性的接觸，推出了以檢驗儀器工作量為付費基礎的檢驗試劑結算及與檢驗設備租賃相結合方式，實現了現有投放儀器模式對品牌需求的解綁，成功對我院的大部分檢驗試劑完成了洗牌式的招標(部分未到期設備將繼續跟進)。該舉措至少為我院降低檢驗的試劑成本和設備投入、檢修成本近300萬元，為我我院大幅度減支做出了重要貢獻。

通過水、電費用的跟蹤管理，及2017年智能用電的改造，節約了成本。我院對各用電較大的科室及設備安裝了分項電表，對每月的用電情況，進行追蹤排查，并通過智能節電器改造功能，節約能耗。并每月比對分析水、電的使用情況，一有異常情況責成相關智能部門進行排查，2年多時間，通過排查而發現并維修的地下水管泄露不下10次，不僅減少了我院的費用支出，也避免了能源的不必要損耗。值得一提的是，在我院2017年新增一棟業務用房的情況下，水電費用幾乎沒有增加。

三、通過現金流量管理，提高資金使用效率，保障醫院正常業務運行。

公立醫院是一家事業單位，按照規定不能進行對外投資，所以經常讓管理者忽略了醫院現金流量管理的重要性。但是，我院向來重視醫院的現金流，并通過多渠道保證了醫院資金的良性流動，不僅保證了醫院的運行還增加了醫院的收入：

(一)我院通過一般衛生材料的零庫存管理及高值耗材二級庫預入庫管理，降低了耗材的占用資金。

(二)我院通過對藥房、藥庫的綜合庫存管理，以績效考核方式為抓手，提高藥房采購的精準性，大幅降低了我院的藥品庫存，增加了流動現金。

(三)通過積極引導，全院推行預存制度，已預存患者可免去掛號、收費排隊，并可在醫生處直接預約檢查時間，不僅減少患者排隊等候次數，還增加了醫院的預存金額，至2018年3月底，我院門診預存款余額高達2000萬。

(四)我院通過競爭性存款方式，對閑置現金進行了定存，存款利息收入得到了大幅的增加。

溫州是醫改試點城市，公立改革的持續深化是十三五期間的一個重要舉措，需要改善醫療服務行為、推動運行機制改革、推動管理機制改革來實現醫改成效。公立醫院在深化改革的洪流中，不僅需要充分體會醫改精髓，積極配合醫改政策，更需要通過醫院創新管理舉措，以確保醫院的可持續發張。我院作為一家中大型的市屬三甲醫院，因為醫療技術、目前規模和政府規劃等多方面原因，通過大規模擴大醫療服務量來保證醫療結余方面受到了諸多掣肘，所以我院在積極增收的同時，制定了創建“節約型醫院”的管理方針，并已取得了成效。為此，我們相信，隨著醫改的深化，我院定能在積極響應醫改政策的同時，確保醫院的穩定、可持續發展。