艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病與艾滋病合并非霍奇金淋巴瘤累及腹部淋巴結的鑒別診斷

章礽蔭， 葉 雯， 施裕新*， 李宏軍

1. 上海市公共衛生臨床中心，上海 201508 2. 首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京 100069

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)患者存在免疫功能障礙，極易誘發各種機會性感染或并發各種惡性腫瘤。在中國香港和泰國，馬爾尼菲青霉菌(penicillium marneffei，PM)是位列結核、隱球菌、肺孢子菌之后的第4位導致AIDS患者死亡的高危感染因素[1-2]，可引起馬爾尼菲青霉菌病(penicilliosis marneffei，PSM)；而非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL)是最為好發的AIDS相關腫瘤[3]。兩者均易引起淋巴結腫大，特別是腹腔淋巴結腫大，且兩種疾病的治療手段完全不同，早期診斷與治療對于提高機會性感染患者的生存率非常重要。因此，本研究旨在探討PSM與淋巴瘤累及腹部淋巴結的臨床特點及影像學特征表現，以提高其影像學鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2010年1月至2018年2月上海市公共衛生臨床中心確診為AIDS合并PSM的28例患者及AIDS合并NHL的22例患者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 AIDS診斷標準符合2015年中華醫學會感染病學分會AIDS學組制訂的AIDS診療指南(第3版)，所有病例均經上海市或患者籍貫所在省的疾病預防控制中心(CDC)確證為HIV感染。淋巴瘤診斷依據臨床手術切除或穿刺組織經病理結果。PSM診斷：血、骨髓、淋巴結穿刺液、痰、肺泡灌洗液等真菌培養出馬爾尼菲青霉菌；呈雙相真菌，25℃沙保羅培養基培養呈霉菌相，并產生紅色素，37℃沙保羅培養基培養呈酵母相。

1.3 觀察指標 回顧性分析50例患者的外周血T淋巴細胞計數及腹部影像學表現。影像學圖像由2位高年資腹部影像診斷醫師共同閱片，意見一致者納入統計。腹部淋巴結觀察內容主要為腫大淋巴結形態和腫大淋巴結解剖分布區域。淋巴結形態包括淋巴結大小、周圍有無滲出、淋巴結是否融合。參照文獻[4]，將腫大淋巴結解剖分布區域分為腹腔內與腹膜后兩大區域，前者細分為肝十二指腸韌帶(含肝門區)、肝胃韌帶(含小網膜囊)、大網膜(含胃結腸韌帶)、胃脾韌帶(含脾門)、腸系膜分支，后者細分為胰腺周圍、腸系膜根部、腹主動脈周圍上部及下部(以腸系膜下動脈起始部為界)9個區域。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0進行統計。所有計量資料(含CD4+T細胞計數絕對值、CD4+T/CD8+T比值、淋巴結最大徑)呈非正態分布，兩獨立樣本進行Wilcoxon秩和檢驗。所有計數資料(含淋巴結周圍是否滲出、是否相互融合、淋巴結分布區域)采用χ2檢驗中的Fisher確切概率法進行比較。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 真菌培養及病理結果 28例AIDS合并PSM患者中共出現真菌培養陽性結果40次，標本來源分別為血液26次、痰培養6次、骨髓2次、胸腹水培養4次、2次淋巴結穿刺活檢后培養。AIDS合并NHL患者中，Burkitt淋巴瘤10例，彌漫大B細胞淋巴瘤9例，濾泡型淋巴瘤1例，小B細胞型淋巴瘤1例，漿母細胞型淋巴瘤1例。

2.2 外周血T淋巴細胞計數 AIDS合并PSM患者CD4+T細胞計數絕對值1～140/μL(16.57)、CD4+T/CD8+T比值范圍0～0.33(0.057)。AIDS合并NHL患者CD4+T細胞計數絕對值范圍6～415 /μL(36.86)、CD4+T/CD8+T比值范圍0.02～0.93(0.306)。兩組患者差異有統計學意義(P<0.001)。

2.3 腹部淋巴結影像學表現及淋巴結解剖分布 結果(表1)表明：PSM組腹腔淋巴結最大徑0.8～3.2 cm，平均2 cm；NHL組腹腔淋巴結最大徑1.0～12.2 cm，平均3.5 cm。

NHL組腫大淋巴結融合趨勢明顯，同一解剖分區內或相鄰解剖分區內淋巴結常融合成較大腫塊，無法逐一分辨單個淋巴結，而PSM組雖然淋巴結周圍容易出現炎性滲出，但融合趨勢不明顯，同一部位即使存在多發腫大淋巴結，周圍滲出或粘連，但仍可分辨每個淋巴結邊緣，呈類圓形或橢圓形，尤其于增強掃描時，可見每個腫大淋巴結的邊緣(部分為環形強化)。

表1 腹部淋巴結影像學表現 n(%)

PSM組腹腔腫大淋巴結分布范圍更廣，腹腔內及腹膜后區均可見廣泛累及，尤其以腸系膜分支血管周圍分布，與NHL組差異有統計學意義；腸系膜根部腫大淋巴結也常見。兩者發生率均為96.4%，明顯高于NHL組(P<0.001)。腸系膜根部與腸系膜分支血管區域同時出現腫大淋巴結，包繞腸系膜血管，呈“三明治”征表現。而NHL組腫大淋巴結分布更傾向于位于腹膜后區。典型患者影像學表現見圖1～圖3。

圖1 典型患者1影像學表現

患者男，39歲，AIDS合并PSM，腹腔內(A,B)、腹膜后區(A)均可見腫大淋巴結影，淋巴結未見明顯融合趨勢，腸系膜遠端分支(回腸動脈)血管周圍(C)亦可見腫大淋巴結

圖2 典型患者2影像學表現

患者男，47歲，AIDS合并PSM，腸系膜遠端分支血管周圍亦可見腫大淋巴結.A:腸系膜上動脈周圍；B:空腸動脈周圍；C:回腸動脈周圍

圖3 典型患者3影像學表現

患者男，35歲，AIDS合并NHL，腫大并且融合的淋巴結，其內血管走行正常，未見明顯受侵，呈“血管漂浮征” (A)，增強掃描呈輕度均勻強化(B)，DWI呈明顯彌散受限(C)

3 討 論

3.1 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的流行病學及臨床表現異同 AIDS是由HIV病毒感染引起的一種傳染性疾病，HIV病毒侵犯人體免疫系統，與CD4+T細胞選擇性結合、侵入并在靶細胞內大量繁殖復制，造成CD4+T細胞大量凋亡，當機體的CD4+T細胞被大量消耗時，即出現免疫功能紊亂甚至缺陷，導致一系列機會性感染、惡性腫瘤或多器官損害。研究[5]顯示，CD4+T細胞<50/μL的AIDS患者易感染PM；本研究結果與此相似。而AIDS合并NHL的CD4+T細胞水平相對較高，來自英國的研究[6]顯示，出現系統性NHL的患者，其中位CD4+T細胞計數大于200/μL。

PSM分為局限性和播散性，AIDS患者由于免疫功能障礙，較常見播散性感染，本組28例AIDS合并PSM病例中，20例為胸腹部廣泛播散感染。因此，當臨床發現AIDS患者全身感染癥狀重，CD4+T細胞低下，并且常規抗感染治療無效時，應考慮PSM的可能性。其他臨床研究[7]表明，PSM容易出現特征性皮疹，多發生與頭面部、軀干和四肢，典型皮疹為傳統性軟疣樣、中央壞死的臍窩樣損害。

NHL是最好發的AIDS相關惡性腫瘤，最常見的亞型為Burkitt淋巴瘤及彌漫大B細胞淋巴瘤[8]。本研究中，22例病例中分別出現10例、9例。NHL的臨床表現通常以無痛性、進行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結為顯著，可能并發多樣化的皮膚損害，包括腫塊、皮下結節、浸潤性斑塊、潰瘍、丘疹、斑疹等，常先見于頭頸部，但不會出現類似于PSM的特征性皮膚損害，發熱、消瘦等非特異性臨床表現與PSM并無鑒別意義。

3.2 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的腹腔淋巴結影像學表現異同 AIDS合并PSM與AIDS合并NHL的腹腔淋巴結解剖分布有顯著差異。本研究顯示，PSM組腹腔腫大淋巴結分布范圍更廣，腹腔內及腹膜后區均可見廣泛累及，尤其以腸系膜分支血管周圍分布，腸系膜根部腫大淋巴結也較常見。而NHL組腫大淋巴結分布更傾向于位于腹膜后區。這可能與不同疾病引起腹部淋巴結腫大的主要因素不同有關。對于感染性疾病而言，受累淋巴結的分布主要取決于病原體的播散路徑，而對于腫瘤性疾病而言，受累淋巴結的分布主要依靠淋巴道的解剖決定腫瘤細胞的定植部位。

人類感染PS后，部分病原菌直接經消化道吞咽，或肺部感染后分泌物經消化道二次吞咽，經胃腸道黏膜侵入人體組織。病原菌被吞入后，常在小腸黏膜吸收，相應的淋巴管引流，而引起肝胃韌帶(小網膜囊)、腸系膜分支血管周圍(空回腸及回盲部)淋巴結炎，并經過腸系膜、腸系膜根部，然后至腹腔動脈周圍淋巴結，最終入乳糜池及腹主動脈周圍上部淋巴結。因此，腸系膜分布區域的引流淋巴結較后腹膜區淋巴結更容易出現病原菌的定植[4]。

對于淋巴瘤而言，淋巴道的解剖結構是決定受累淋巴結及淋巴器官分布的因素。腹腔成對器官的淋巴管注入腰淋巴結，位于腹膜后壁，沿腹主動脈和下腔靜脈分布走行；腹腔不成對器官的淋巴管注入沿腹腔干、腸系膜上動脈和腸系膜下動脈排列分布的淋巴結。胃、肝、胰、脾引流注入位于腹腔干周圍的腹腔淋巴結，雙腎淋巴液注入腹主動脈周圍的腰淋巴結，腸管淋巴液注入腸系膜根部的腸系膜上、下淋巴結。這樣的解剖結構決定了結內病變的分布特征，受乳糜注入的淋巴結更容易積累腫瘤細胞，造成腫瘤細胞的惡性定植繁殖。正如本組病例所示，腹主動脈周圍、腹腔干周圍、腸系膜、腸系膜根部為NHL淋巴結內病變好發部位，而腸系膜分支血管周圍的淋巴結腫大并不常見。

除了腫大淋巴結解剖分布趨勢外，還應注意受累淋巴結的密度、強化特點、相互融合的方式、與周圍血管的關系等方面。AIDS合并NHL的腫大淋巴結更容易相互融合，每個獨立腫大淋巴結的邊界消失，形成巨大腫塊，同時由于細胞密度較高，富含液體的細胞間質成分減少，腫大的淋巴結通常密度與強化比較均勻，MRI的DWI序列呈明顯彌散受限表現。而且，淋巴瘤不易直接侵犯周圍組織，原有解剖結構存留，所以腫大淋巴結即使融合形成巨大腫塊，其內血管仍可完整保留，形成“血管漂浮征”。反之，對于AIDS合并PSM的腫大淋巴結而言，淋巴結周圍容易出現炎性滲出或黏連，而融合趨勢不明顯，即使形成“三明治征”，腸系膜血管周圍仍與腫大淋巴結保留間隙(可能為血管周圍的炎性水腫組織)。

綜上所述，AIDS患者出現腹腔多發腫大淋巴結，綜合考慮患者臨床表現、實驗室檢查及影像學表現，可以增加疾病的診斷準確率。CD4+T細胞小于50/μL的患者，并發頭面部、軀干和四肢的特征性皮疹，腹腔腫大淋巴結以腸系膜分支血管及腸系膜根部分布為主，腫大淋巴結周圍伴炎性滲出但無融合趨勢，臨床應更傾向于AIDS合并PSM的診斷。