經內鏡逆行胰膽管造影術后并發(fā)胰腺炎和高淀粉酶血癥的危險因素分析*

潘宏偉，王晨，張艷

[浙江省臺州恩澤醫(yī)療中心（集團）恩澤醫(yī)院 消化內科，浙江 臺州 318050]

經內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）廣泛應用于胰膽管疾病的臨床診斷與治療，操作過程中需將內鏡插至十二指腸降段，并進一步經十二指腸乳頭開口注入造影劑。插管過程的直接機械刺激與造影劑注入產生的壓力刺激均可損傷膽胰管，造成一系列并發(fā)癥[1-2]。據悉，術后高淀粉酶血癥是ERCP術后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1.3%～33.0%，嚴重者可能進一步發(fā)展為胰腺炎（0.4%～5.4%），其中急性重癥胰腺炎還有可能誘發(fā)全身炎性反應綜合征和多器官功能衰竭，危及生命[3-4]。如何降低ERCP并發(fā)癥發(fā)生風險是廣大醫(yī)師和患者共同關注的問題，本研究回顧230例ERCP治療患者的臨床資料，統(tǒng)計分析胰腺炎和高淀粉酶血癥的影響因素和危險因素，并根據其獨立危險因素建立預測模型，旨在為及時辨別高危患者提供有效的保護性措施，為提高ERCP醫(yī)療質量服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院消化內科2015年6月-2017年6月收治的230例ERCP診斷或治療患者。其中，男145例，女85例，年齡23～75歲，平均（43.5±8.4）歲。納入標準：①臨床資料完整；②術前血淀粉酶水平正常。排除標準：①胃腸道改道術后；②既往有十二指腸手術史。其中47例發(fā)生高淀粉酶血癥，13例發(fā)生胰腺炎。ERCP術后高淀粉酶血癥診斷標準：術后4 h或術后12 h血淀粉酶均高于正常上限（碘比色法≥180 u/L），無腹痛及相關影像學表現。ERCP術后胰腺炎診斷標準：參照COTTON等[5]提出的標準：術后出現胰腺炎的典型臨床癥狀，如腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發(fā)熱和電解質紊亂等，血淀粉酶超過正常上限3倍且持續(xù)24 h以上。

1.2 圍手術期處理方法

術前常規(guī)檢查血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，心電，胸片，腹部彩超及CT等，明確患者的基本健康狀況及病變狀態(tài)。采用EVIS LUCERA十二指腸用電子內鏡及其配套系統(tǒng)進行手術，術前8 h禁食。術前20 min肌注東莨菪堿針0.3 mg，地西泮5.0～10.0 mg、哌替啶50.0～100.0 mg清醒鎮(zhèn)靜麻醉。利多卡因膠漿進行咽部表面麻醉插管，常規(guī)監(jiān)測脈博、血壓、氧飽和度，困難插管時使用弓狀刀預切開或針狀刀預切開。術后密切觀察患者生命體征，4、12和24 h檢查血尿淀粉酶及血常規(guī)，對于血淀粉酶異常者或胰腺炎患者常規(guī)予以暫禁食、抗感染、抑制胃酸分泌治療及補液等對癥治療。

1.3 數據處理

采用Excel表格詳細統(tǒng)計臨床資料，主要包含患者一般資料和臨床操作資料兩方面的內容。患者一般資料包括年齡、性別、體質指數（body mass index，BMI）、血常規(guī)、血脂、肝腎功能、既往疾病史、吸煙酗酒史、基礎合并癥和疾病類型等。臨床操作資料包括插管次數、插管耗時、ERCP操作耗時和切開大小等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數據均采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行分析，本組數據計量資料均符合正態(tài)分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，行χ2檢驗；采用非條件Logistic回歸確立危險因素，并建立回歸模型，采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析回歸模型的預測價值；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果

如表1所示，47例發(fā)生高淀粉酶血癥，發(fā)生率20.4%，其中13例（5.7%）胰腺炎，將這47例均列入高淀粉酶血癥組，其余患者為非高淀粉酶血癥組。單因素分析結果顯示BMI、糖尿病、白細胞數量、血小板計數、白蛋白、谷氨酰轉肽酶水平、凝血酶原時間、乳頭開口類型、膽總管狹窄、酗酒、乳頭插管時間、ERCP操作時間、進胰管次數及乳頭旁憩室均能夠影響ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率（P＜0.05）。

表1 ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的單因素分析Table 1 Single factor analysis of pancreatitis and hyperamyloidosis after ERCP

2.2 Logistic回歸分析結果

將單因素分析結果有統(tǒng)計學意義的14項資料均納入Logistic回歸分析，自變量賦值如表2所示，先行逐步回歸分析自變量之間有無共線性，結果顯示X1與X8之間，X6與X7之間，X11、X12、X14之間存在共線性。剔除統(tǒng)計值較小的X1、X6、X12、X14，其余各項的Logistic回歸分析結果如表3所示，膽總管狹窄、凝血酶原時間≥12 s、非絨毛型乳頭開口類型、谷氨酰轉肽酶≧50 u/L、乳頭插管時間≥5 min、進胰管次數≥3次是導致ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的獨立危險因素 [P＜0.05，Exp（B）＞1.0]。

2.3 ROC曲線分析結果

根據Logistic回歸分析結果建立數學預測模型，方程式為：Logit=0.964X3+0.772X7+1.021X10+1.004X9+0.912X11+1.534X13-1.306。采用ROC曲線分析該模型對ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的預測價值，其ROC曲線如附圖所示，曲線下的面積（area under curve，AUC）為 0.790，P=0.008。

表2 Logistic回歸自變量賦值表Table 2 Assignment table of independent variables for Logistic regression analysis

表3 Logistic回歸分析結果Table 3 Logistic regression analysis results

附圖 Logistic回歸模型預測ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的ROC曲線Attached fig. ROC curve of Logistic regression models to predict pancreatitis and hyperamyloidosis after ERCP

3 討論

目前認為ERCP術后高淀粉酶血癥和胰腺炎發(fā)生與以下?lián)p傷有關[6-8]：①手術器械對乳頭和胰管直接造成機械性損傷；②由于胰膽管接觸外界空氣和微生物，增加了細菌污染和微生物損傷風險，并可能進一步引發(fā)細菌異位或逆行感染產生炎性損傷；③注入造影劑對胰管及其內容物造成流體動力學損傷和化學性損傷；④各種術源性刺激激活胰酶原、活性蛋白水解酶，水解胰腺組織產生酶學損傷；⑤另外，術中電刀操作還伴隨一部分熱力學損傷。本研究回顧性分析230例ERCP診療患者的臨床資料，結合以上幾點闡述ERCP術后高淀粉酶血癥和胰腺炎的影響因素與危險因素。

從單因素分析結果來看，BMI、糖尿病、白細胞數量、血小板計數、白蛋白、谷氨酰轉肽酶水平、凝血酶原時間、乳頭開口類型、膽總管狹窄、酗酒、乳頭插管時間、ERCP操作時間、進胰管次數及乳頭旁憩室均能夠影響ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生率。其中BMI與白蛋白水平之間，凝血酶原時間與血小板計數之間，乳頭插管時間、乳頭旁憩室與ERCP操作時間之間存在共線性。白蛋白是血清中最主要的蛋白成分，其水平低下與營養(yǎng)不良、嚴重失血和肝臟合成功能障礙等因素有關[9]。BMI過低者也常見于營養(yǎng)不良者，兩者之間存在一定的關聯(lián)。血小板的主要生理功能是凝血止血，促進傷口合成，其計數減少或功能低下可能引起出血時間延長。凝血酶原時間是在缺乏血小板的血漿中加入過量的組織因子后血漿凝固所需的時間，主要衡量的是血漿中凝血因子的活性，與血小板計數屬不同凝血機制。在腦梗死、肝炎、肝硬化及部分炎性疾病的病理研究中，研究者發(fā)現血小板計數與凝血酶原時間之間存在正相關性，并指出可能是受到整體凝血功能降低的影響[10-11]。乳頭插管是ERCP的重要組成部分，乳頭插管耗時較長主要受到操作因素和病理因素兩方面的影響，前者主要是指術者對手術流程、技巧的掌握與熟練程度，后者主要是指患者自身病情，如局部粘連、解剖結構異常（乳頭旁憩室）等[12-13]。研究經共線性分析剔除了BMI、血小板計數、ERCP操作時間及乳頭旁憩室，將白蛋白、凝血酶原時間及乳頭插管時間納入后繼分析。

從Logistic回歸分析結果來看，膽總管狹窄、凝血酶原時間≥12 s、非絨毛型乳頭開口類型、乳頭插管時間≥5 min、谷氨酰轉肽酶≥50 u/L、進胰管次數≥3次是導致ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的獨立危險因素，根據以上因素建立數學預測模型，預測胰腺炎和高淀粉酶血癥的AUC為0.790。本文對這5項因素進行重點分析：①膽總管狹窄：膽總管狹窄分先天性狹窄和后天性狹窄兩種，臨床多為膽管炎反復發(fā)作而引起的瘢痕性縮窄，患者常常伴有不同程度的結石或息肉[14]。在ERCP操作過程中，膽總管狹窄患者的導絲對管壁造成的摩擦性損傷更多，術后很容易引發(fā)乳頭水腫和引流不暢，進而引起胰液返流而導致胰腺炎或高淀粉酶血癥；②凝血酶原時間≥12 s：凝血酶原時間延長與凝血因子功能障礙或纖溶系統(tǒng)功能亢進有關，也受急慢性肝病和阻塞性黃疸的影響[15]，其具體機制較為復雜，尚不能確定ERCP手術患者凝血酶原時間延長的原因，但該因素可能引起術后出血和炎性反應，從而增加了胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)病風險；③乳頭開口類型：既往研究對乳頭開口類型的關注較少，本研究發(fā)現發(fā)生胰腺炎或高淀粉酶血癥的患者多數為非絨毛型開口類型。國內學者方劍鋒[16]研究指出，單孔型乳頭開口術后胰腺炎發(fā)生率最高，其次是顆粒型，絨毛型和裂口型發(fā)生率最低。本組病例裂口型、縱口型和單孔型病例均較少，以絨毛型開口為主體，占所有開口類型的54.3%，但高淀粉酶血癥組僅11例，占4.8%，該結果與方劍鋒[16]報道結果基本一致，可能是因為與絨毛型開口相比，其他開口類型增加了導絲超選膽管難度，延長了手術操作時間和副損傷風險，可能是引發(fā)胰腺炎和高淀粉酶血癥的重要原因之一；④谷氨酰轉肽酶≥50 u/L：谷氨酰轉肽酶廣泛分布于人體組織中，腎內最多，其次為胰和肝，臨床研究表明[17-19]，阻塞性黃疸患者，各種原因導致的肝炎、肝硬化、肝癌患者外周血谷氨酰轉肽酶水平均有明顯升高，但由于該指標在諸多其他疾病中如糖尿病、心力衰竭和胰腺炎等[20-22]也有較大幅度的提升，診斷疾病的特異性較差，臨床應用不多。本研究發(fā)現該指標是ERCP術后發(fā)生胰腺炎和高淀粉酶血癥的危險因素，說明谷氨酰轉肽酶對某些特定疾病的病情和預后評估可能存在潛在價值；⑤乳頭插管時間≥5 min：乳頭插管時間與乳頭結構、開口類型、操作者熟練程度均有關系，插管時間過長很有可能增加了術源性損傷和細菌感染風險，從而更易引發(fā)胰腺炎；⑥進胰管≥3次：反復進胰管，直接增加了導絲摩擦的機械性損傷，胰管黏膜受損還有可能導致胰液外滲，同時引發(fā)胰腺外分泌功能失調，產生一系列酶學損傷。

綜上所述，ERCP術后胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生是多種因素協(xié)同作用的結果，針對各項危險因素建立數學預測模型能對胰腺炎和高淀粉酶血癥的發(fā)生風險做出較準確的預測，便于及時采取防治措施。