前入路腹腔鏡在治療胰腺假性囊腫中的應用（附12例報告）

楊斌，毛根軍

（浙江省金華市中心醫院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst，PPC）是急性重癥胰腺炎恢復期或嚴重胰腺外傷后的常見并發癥。75%左右的PPC由急性重癥胰腺炎導致，慢性胰腺炎繼發PPC的比率為10%～30%左右[1]。當前有關PPC的診療指南中認為，當PPC的直徑超過6.0 cm大小，持續時間超過6周，假性囊腫自行消失的可能性較小，同時患者出現嚴重并發癥（如胃腸道梗阻、嘔吐、貧血、嚴重營養不良、囊腫內囊液繼發感染導致發熱和急性彌漫性腹膜炎等）則為外科干預指征。目前臨床工作中PPC的手術方式分為囊腫外引流術、囊腫內引流術（囊腫十二指腸吻合術、囊腫空腸Roux-en-Y吻合術、囊腫胃吻合術）和胰體尾部切除術。近年來隨著微創技術的發展及器械的改進，外科醫師的手術經驗積累，臨床工作中腹腔鏡技術用于治療PPC的文獻報道呈現增多趨勢[2-6]。本單位自2010年1月-2015年6月共收治PPC患者12例，12例患者均實施完全前入路腹腔鏡下胰腺囊腫胃吻合術，術后恢復良好，術后隨訪無囊腫復發。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共12例。其中，男9例，女3例，年齡27～62歲，平均年齡38.5歲，本組病例既往均采取保守治療控制病情。8例患者以進食后上腹部飽脹不適入院，2例患者以進食后嘔吐入院，2例患者以腹痛腹脹伴肛門排氣減少入院。本組12例病例經彩超、上腹部增強CT、上腹部增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）+磁共振胰膽管造影術（magnetic resonance cholangiophancreatography，MRCP）等證實均存在PPC，同時排除其他胰腺囊性占位性疾病。12例PPC都位于胰體尾部，囊腫直徑6.0～10.0 cm，平均7.5 cm，最大10.0 cm×7.0 cm×5.0 cm。本組病例體重下降從4～15 kg不等，平均體重下降7 kg。病因方面，5例為膽源性胰腺炎同時合并膽囊結石，7例考慮高脂血癥引起。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 結合病史、體格檢查，腹部彩超、腹部增強CT、腹部增強MRI+MRCP等了解囊腫性質及其周圍臟器毗鄰關系。部分患者因囊腫和主胰管關系影像學檢查上難以確認，5例行經內鏡逆行胰膽管造 影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）檢查。主胰管和囊腫是否相通按D'Egidio分型12例患者均為I型[7]。5例患者同時有膽囊結石病史及慢性膽囊炎相關癥狀，經患者同意后術中同時行腹腔鏡膽囊切除術去除病因。因胰腺周圍為消化道臟器，本組所有病例均按消化道手術行術前準備工作（術前禁食、術前留置胃管、腸道準備）。

1.2.2 主要手術步驟 患者常規取仰臥截石位，左季肋部根據情況可適度墊高以方便操作，墊高一般約30°，常規取頭高腳低位，主刀站位于患者右側，第一助手站位主刀對側，扶鏡手站于患者兩腿之間，肚臍下側緣做一10 mm切口為腹腔鏡窺視孔，氣腹針成功建立氣腹后插入10 mm大小的Trocar，常規使用二氧化碳CO2作為氣腹，氣腹壓控制在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），手術開始前常規腹腔鏡探查全腹腔，其他穿刺孔位于左右肋弓下2.0～3.0 cm腋前線處及臍上3.0 cm左右腹直肌外緣水平，其中主操作孔位于臍上3.0 cm右側腹直肌外緣水平處，Trocar的具體位置術中根據囊腫的大小、部位及術中操作習慣可靈活變動；術中探查發現局部胃壁明顯隆起考慮為囊腫壓迫所致改變，術中為謹慎考慮，全部患者均行術中超聲定位囊腫所在部位與囊腫和脾臟、脾動靜脈及胃壁的毗鄰關系；將隆起處所在處胃前壁使用電凝切開處理（圖1），進一步置入腹腔鏡檢查胃腔，發現前壁切開處相對應胃后壁較周圍正常胃壁明顯水腫增厚，腔鏡下在該處胃后壁行穿刺處理，抽出暗褐色液體，并送穿刺液淀粉酶測定，進一步證實胰腺囊腫所在部位；將穿刺處進一步電凝擴大至1.0 cm左右，將囊液及囊腫內壞死組織進一步清除干凈，通過胃前壁置入一次性切割閉合器，閉合器釘砧一側置入囊腫側，另外一側置入胃腔側，閉合時從胃壁向囊腫方向關閉激發，完成囊腫胃吻合（圖2）。腹腔鏡進一步檢查吻合情況，將脫落釘清理，檢查吻合口情況，吻合口創面如有出血電凝或縫合止血，將胃前壁關閉處理（切割閉合器或縫合關閉處理）（圖3）；如有膽囊結石，進一步加行膽囊切除；檢查腹腔內無明顯胃瘺、胰瘺、膽瘺及消化液外滲情況，使用溫鹽水沖洗腹腔，小紗條擦拭腹腔有無異常顏色液體外滲，根據術中情況，放置腹腔引流管1或2根，引流管從操作孔內引出并予固定，再次檢查腹腔無明顯異常情況，關閉氣腹，皮下縫合切口。

1.3 術后處理及隨訪

圖1 胃前壁切開Fig.1 Cut the anterior wall of stomach

圖2 囊腫胃后壁吻合Fig.2 Posterior gastric wall anastomosis of cysts

圖3 胃前壁關閉Fig.3 Close the anterior wall of stomach

術后常規抗炎和腸外營養支持，術后給予奧曲肽針0.1 mg皮下注射，每8 h一次，共計3 d，術后第4天恢復流質飲食；術后第6天拔除腹腔引流管，術后第8天出院。術后1個月、3個月、6個月和1年復查腹部B超、血糖及測量體重，其中術后6個月一并復查腹部CT。

2 結果

本組所有患者手術均成功實施前入路腹腔鏡胰腺囊腫胃吻合手術，無中轉完成手術。本組病例手術時間（70.0±15.0）min，出血量（70.0±18.0）ml，術后（1.0±0.0）d下床活動，術后（2.5±0.5）d肛門恢復排氣，術后第4天進流質飲食。12例患者均順利恢復，無胰漏、出血和胃瘺等手術相關并發癥發生。術后平均住院時間為（8.0±1.5）d。術后隨訪1年，本組患者術后均恢復順利，無胰腺炎、無囊腫復發、無糖尿病及腸梗阻等長期并發癥發生，術后體重較術前平均增加（6.0±1.0）kg。

3 討論

PPC的外科治療大體上分為引流術和切除術兩大類。患者既往一般有多次急性胰腺炎發作病史，胰腺炎的炎癥反應往往較為強烈，這就導致了上腹部的結構紊亂及粘連。PPC大多數位于胰腺體尾部，由于解剖學的關系，胰腺尾部往往緊貼脾臟，在臨床實踐中發現，行脾臟的切除手術中往往都會造成胰尾部的損傷，同樣的道理，在胰腺囊腫切除過程中也有可能導致脾臟的損傷。脾臟是人體內比較脆弱的器官，手術操作容易導致脾臟的副損傷及出血，手術過程中被迫行脾臟切除時有發生。脾臟作為人體的重要免疫器官，近年來得益于脾臟基礎理論及外科理論的不斷發展，生理學家及外科醫師對脾臟的生理功能越來越重視，脾臟切除后容易引起發熱及門靜脈系統血栓，嚴重者導致重要臟器栓塞或導致功能不全嚴重影響患者的生活質量，少部分患者會并發嚴重感染，有鑒于此目前大多數學者傾向保留脾臟功能。目前保脾的腹腔鏡下胰體尾切除手術也逐步開展，近年來有更多相關報道出來[8-11]。但保留脾臟的腹腔鏡下胰體尾切除術，手術本身難度大，操作困難，對外科醫師的要求更高，在臨床實踐中，能夠掌握保留脾臟的腹腔鏡下胰體尾切除手術的外科醫師并不多。同時在行胰腺體尾部切除術中，雖然囊腫也一起切除了，但部分胰腺組織仍被不可避免的切除，胰島細胞在胰腺體尾部的分布密度是最密的。因此，手術后仍有少部分患者并發糖尿病，對患者的生活質量造成不良影響，其中對年輕患者影響更甚。外引流目前臨床上已很少采用。由于切除術及外引流術的不足，胰腺囊腫的內引流治療的地位就顯得更加重要了，目前已成為PPC的主流治療方案。

近年來隨著腹腔鏡技術的不斷進步，操作器械的不斷改進，外科醫師的手術經驗積累，同時由于腹腔鏡技術具有創傷更小、并發癥更少和術后恢復更快等較為明顯的優勢，腹腔鏡微創技術治療PPC目前已成為主流的手術方式，而傳統開腹手術使用的越來越少。國外的這方面早在90年代就有相關報道，相關的報道提示腹腔鏡治療效果理想[12-14]。

國內方面治療PPC臨床上目前最常用的手術方式為腹腔鏡下PPC空腸Roux-en-Y吻合術，這方面的報道近年來較多[15-18]。本手術操作步驟多，術中需要將上段空腸進行離斷，術中同時行囊腫空腸吻合和空腸側側吻合，手術導致2個吻合口產生，增加了手術復雜性，同時也增加了手術難度，延長手術時間，增加醫療費用支出。該手術方式對消化道進行了一定程度的重建，改變了消化道走行，不可避免的會影響到患者的消化功能。同時吻合口越多導致消化道漏、消化道出血等并發癥的概率就更多。微創外科的真正意義不應該停留在追求體表切口的微創化，更應該著力于手術治療本身的微創化。如何使用科學的治療方法達到對患者心理生理創傷影響的最小化和臟器功能的最大程度的保護，這才是微創外科醫師努力和奮斗的方向。近年來加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在外科引流中的應用越來越廣泛[19-20]，簡單的手術能夠解決的問題不能使用復雜的手術，在臨床工作中，外科醫師要不斷總結不斷反思不斷創新，如何用更微創的技術讓患者獲益是外科醫師工作的不懈追求。PPC一般位于胃后方，胃壁往往是囊腫壁的一部分，采用囊腫胃吻合術，最符合人體生理及解剖，不影響其他臟器，不需要改變消化道走行，對人體的創傷可以達到最小化，有廣闊的發展空間和臨床應用價值。

本文重點討論前入路腹腔鏡PPC胃吻合術，本組病例中，筆者所采用的均是囊腫胃后壁吻合，入路采用前入路方法，術中筆者是將囊腫所在處胃前壁打開，行胃后壁穿刺證實胰腺囊腫所在位置后，將胃后壁連同囊腫壁部分切開，將囊腫內液體及壞死組織清理干凈后，使用切割閉合器釘砧一側置入胃腔，另一側置入囊腫內，將切割閉合器激發行囊腫胃吻合術，胃前壁切開處使用切割閉合器關閉或縫合關閉均可。由于囊腫胃吻合口徑大，本組病例中沒有出現食物殘留在囊腫內繼發感染及出血的相關并發癥發生。本組所有患者術后隨訪囊腫均消失，手術效果良好。在術后早期，胃管留置時間一般持續3～5 d左右，恢復流質飲食時間一般在手術4 d以后為宜，術后恢復期，常規使用小劑量奧曲肽來抑制胰腺分泌，同時也可減少消化液分泌，可以減輕消化道的液體負擔，有效地促進吻合口的愈合。在本組患者的手術過程中，筆者發現部分患者上腹部仍有較為致密的粘連，同時由于營養不良及貧血等情況，上腹部的臟器組織往往有一定程度的水腫，解剖層次欠清晰，術中如果要將胰腺囊腫進行解剖顯露，往往需要解剖胃結腸韌帶，而在手術過程中不可避免的會導致出血等情況，嚴重者有可能導致其他臟器的副損傷。胰腺屬于后腹膜臟器，前方為胃，后方為后腹膜組織，上腹部重要血管以胰腺為中心分布，故胰腺手術是上腹部最困難的手術操作，對外科醫師的技術水平要求高，特別是行胰腺囊腫切除，解剖操作更加困難，尤其是術中保留脾臟更是難上加難。前入路腹腔鏡胰腺囊腫胃吻合術，術中不需要進行解剖顯露胰腺，不解剖胰腺就不會有手術導致的并發癥發生，術中保留脾臟簡單可行，臟器功能的保護往往是術中最困難的。本術式能夠最大程度地保護臟器功能。前入路手術操作步驟更少，手術時間更短，由于術中使用切割閉合器進行囊腫胃吻合，吻合口直徑更大，可達4～6 cm左右，較使用常規彎管吻合器形成的吻合口直徑更大，避免了術后吻合口的狹窄及相關并發癥。同時因為胃的血供非常豐富，手術本身不需要離斷胃的任何血管，術中行胃前壁的關閉可靠，術后無1例胃瘺發生。本組病例中，5例患者同時行膽囊切除術去除膽囊結石病因，一次手術解決病因和胰腺囊腫，較分次手術費用更少，患者痛苦更少，避免了患者的再次住院，節省醫療費用的同時也為國家醫保減少支出。本組病例中筆者使用常規器械，不需增加特殊器械，不增加額外的醫療成本和費用，該類手術同樣適合在貧困地區和基層醫院開展。

前入路腹腔鏡手術治療PPC，手術入路選擇合理，主要的操作步驟簡單，術中不需要行胰腺的解剖顯露，術中輕松保留脾臟，對外科醫師的操作水平相對要求不高，外科醫師容易掌握該手術，手術學習曲線短，基層醫院的外科醫師也可以很好地掌握該手術，是一種簡單、有效、實用性很高的手術方式，值得在臨床上廣泛推廣。