微創膝關節及髖關節置換術后患者疼痛分析

盧圓圓，胡益華，潘凱華，李聰，陽春華

（湖南省長沙市第一醫院 骨科，湖南 長沙 410008）

國內外研究表明77.0%～98.0%的手術患者有比較明顯的術后疼痛[1]。患者術后過度疼痛不但會影響術后恢復，甚至產生嚴重并發癥，全面影響術后患者身、心和社會等各個層面；而術后疼痛如不能及時緩解可能導致患者緊張、憤怒、疲憊、睡眠障礙以及免疫功能受抑，從而影響患者生活、延緩疾病痊愈，延長住院時間、增加醫療成本；由于術后急性疼痛對患者的多方面影響，正確評估與積極有效處置具有重要的臨床意義[2-4]。筆者在骨科工作多年，診療過程中深感近年來行下肢關節置換術患者逐年上升，傷口疼痛是術后困擾患者的常見問題，但目前關于下肢關節置換術后24、48和72 h患者疼痛比較的相關研究有限，故本研究希望通過施行膝、髖關節置換手術后患者疼痛指數變化情況，比較兩組患者不同疼痛程度，探討疼痛處置方式，以期能為下肢關節置換術后患者疼痛處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題采用縱向研究設計及立意抽樣方法。調查時間為2016年7月-2016年12月，為期6個月，以患者進入麻醉后恢復室為起點，計算24、48和72 h 3個時間點的相關數據。數據收集通過問卷調查、面對面訪談、查閱患者病歷及止痛藥使用記錄等方式獲取。

研究對象均來自長沙市第一醫院骨科病房接受下肢關節置換術的患者，手術部位分為全人工膝關節置換術（total knee joint replacement，TKR）、全人工髖關節置換術（total hip joint replacement，THR）兩大類，每類均收集75例患者，共計150例。其中，女105例，男45例。納入標準：意識清楚；經診斷需行全人工膝、髖關節置換術或再造術者；手術方式不限（傳統外科術或微創手術）；是否使用疼痛控制不限；同意參與本次研究。排除標準：左右側同時行全人工膝或髖關節置換術患者，兩類患者的一般情況見表1。本次研究經長沙市第一醫院倫理委員會批準同意。

TKR組平均（69.88±8.82）歲，THR組（59.54±14.86）歲，兩組差異有統計學意義（P=0.001）；TKR組和THR組中家庭婦女分別各占61.3%和44.0%（P＜0.05）；THR組患者學歷高于TKR組（P=0.001）。THR組吸煙、喝酒、嚼檳榔比例高于TKR組；THR和TKR組術前中度疼痛患者最多，分別各占42.7%及46.7%；重度疼痛者則占20.0%及18.7%。TKR組術前VAS平均評分高于THR組[（4.70±1.20）和（4.50±1.10）分]。150例患者中，96例采用關節鏡手術手術，54例采用傳統手術方法。

1.2 研究方法

患者基本資料：如年齡、性別、最高學歷、職業、不良嗜好（煙、酒、檳榔）、術前關節疼痛程度、手術部位、手術方式。疼痛處置記錄表內容包括：①手術相關資料：如手術部位、手術方式等；②止痛方式及術后3 d止痛劑使用記錄；③疼痛評估記錄：疼痛影響記錄表由課題組成員以訪談方式，于術后24、48和72 h評估8項疼痛影響發生情況；視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）為長10 cm 橫線，線上無任何記號，橫線左端標示綠色，代表“不痛”，右端標示紅色，代表“極度疼痛”，向患者詳細說明后，讓患者根據疼痛程度用筆劃出與橫線相交的直線做注記。疼痛測量時間為術后24、48及72 h，由患者自行劃出代表當下疼痛程度的記號，然后測量記號與左端的距離，每10 mm代表1分，分數越高表示疼痛程度越高，0～39 mm代表輕度疼痛，40～69 mm代表中度疼痛，70～100 mm代表重度疼痛。

表1 兩組患者一般資料比較 例（%）Table 1 Comparison of general information between the two groups n（%）

1.3 統計學方法

研究數據以SPSS 20.0中文版軟件進行建檔與統計分析，分析方法包括描述性統計（次數分布、百分比、平均值及標準偏差）分析TKR、THR患者人口學及健康相關特性及推論性統計（獨立樣本t檢驗、χ2檢驗及兩因子混合設計重復測量變異數分析），比較兩組術后第1～3天疼痛程度改變差異及統計TKR與THR兩組患者術后3 d疼痛影響發生率差異，3組間VAS比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 TKR和THR組患者術后VAS評分差異分析

術前TKR組患者VAS評分高于THR組；TKR和THR組術后3 d VAS評分依次均為24 h最高，其次為48 h，72 h最低；術后VAS平均評分TKR組高于 THR 組（P＜0.05）。見圖 1。

2.2 不同術式對患者術后VAS評分的影響

TKR和THR組患者術后VAS評分均隨時間增加而減少。手術后24 h，行微創手術（minimally invasive surgery，MIS）患者VAS評分高于傳統術式患者；但術后48及72 h，MIS患者疼痛程度均低于傳統術式患者（均P＜0.05）。見表 2 和 3。

圖1 TKR和THR術前至術后3d VAS評分差異Fig.1 The difference of VAS score between TKR and THR group before and three days after operation

表2 不同術式對患者術后VAS評分的影響 （分，±s）Table 2 Effect of the different surgical methods on postoperative VAS score of patients （score，±s）

表2 不同術式對患者術后VAS評分的影響 （分，±s）Table 2 Effect of the different surgical methods on postoperative VAS score of patients （score，±s）

組別 24 h 48 h 72 h TKR組MIS（n =48） 3.58±2.08 2.50±1.46 1.67±1.24傳統（n =27） 3.28±2.08 3.03±2.02 2.06±1.70 t值 0.96 1.34 1.35 P值 0.042 0.028 0.034 THR組MIS（n =48） 3.23±1.79 2.06±1.82 1.27±1.95傳統（n =27） 3.07±1.96 2.38±1.61 1.92±1.42 t值 1.12 2.47 2.58 P值 0.037 0.029 0.031

表3 各組組內VAS評分比較的統計值Table 3 Statistical value of VAS score comparison in each group

2.3 TKR和THR患者術后疼痛不良反應發生率的差異分析

術后24 h，TKR組疼痛不良反應依次為：不敢翻身、不敢執行康復運動、食欲下降、失眠、焦慮不安。THR組依次為：不敢翻身、失眠、食欲下降、不敢執行康復運動、焦慮不安，見圖2。兩組患者疼痛的最主要不良反應均為不敢翻身，THR組術后疼痛不敢翻身發生率高于TKR組（t=15.62，P=0.000）。

圖2 比較TKR/THR患者術后3 d疼痛不良反應發生率比較Fig.2 Comparison of the incidence of adverse reactions of TKR/THR in 3 days after operation

3 討論

本研究共納入150例患者。其中，女105例，男45例，且TKR與THR兩組患者均為女性多于男性；TKR和THR患者中位年齡分別為（69.88±8.82）和（59.54±14.86）歲，國內研究也發現，75歲以上老年人中退化性關節炎發病率高于85.0%，退化性關節炎以原發性最常見，發病率與年齡、性別有關，尤其好發于年齡50歲以上的停經婦女[5]，本研究結果與以往研究均相似。

研究結果顯示TKR和THR患者吸煙、飲酒有顯著差異，THR的主要原因是股骨頭缺血性壞死，股骨頭缺血性壞死是我國青壯年最常見的髖關節疾病，股骨頭壞死好發于30～50歲之間，多與飲酒、吸煙及過度消耗體力工作有關[6]，吸煙者股骨頭壞死發生風險是不吸煙者的4.7倍，可見吸煙、飲酒是關節性疾病的致病重要危險因素，90.0%的患者最終則發展至關節受損而需接受THR。TKR和THR兩組患者術前疼痛程度均以中度程度（4.0～6.9分）居多。

TKR分為MIS（微創）及傳統手術等兩種術式[7]，統計結果顯示，不管是MIS（微創）或傳統術式，TKR組患者術后VAS評分均隨著時間增加而降低，雖然術后24 h行MIS（微創）術患者VAS評分略高于傳統術式，不過目前國內尚未見微創與傳統術式疼痛程度比較，僅有單一術式相關探討。因此，MIS術后24 h疼痛程度高于傳統術式，但在術后48及72 h，行傳統手術式患者VAS評分明顯高于MIS，且由于微創手術傷口較小，對組織破壞也較少，疼痛程度應比傳統手術為低。

THR也分為MIS及傳統手術等兩種術式，傳統手術又包括前入路和后入路兩類，我院主要采用微創和傳統前入路術式行THR術，統計結果顯示，術后48和72 h行微創THR手術患者VAS評分均低于行傳統前入路術患者，目前尚無研究比較傳統前入路術和微創THR術患者術后疼痛程度，本組患者接受MIS術多于傳統前入路術，主要是由于接受微創術較不容易脫臼[8]，但兩組術式傷口長度大致相同。無論是采傳統前位或傳統后位方式，VAS評分均隨著時間增加而降低，以上結果均符合研究假設，TKR與THR兩組患者手術后傷口疼痛程度及術后3 d VAS評分均有顯著差異。

本研究結果顯示，TKR在術后24和48 h疼痛的不良反應發生率，由高至低為不敢翻身、不敢執行康復運動、食欲下降，其后為失眠、焦慮不安；THR在術后24和48 h疼痛的不良反應發生率，由高至低依次為不敢翻身、失眠，其次為食欲下降、不敢執行康復運動、焦慮不安，既往研究均認為術后疼痛不僅干擾患者生理功能恢復及情緒狀態，還能夠導致患者不敢翻身，減少或延后下床活動時間及產生睡眠障礙與進食和活動意愿低落[9-11]。

而TKR在術后72 h疼痛的不良反應發生率，由高至低依次為不敢執行康復運動、不敢翻身、失眠、食欲下降，不敢執行康復運動項目在術后第3天上升至第一位，可能是由于TKR患者從麻醉恢復室轉至普通病房，并下床活動，明顯感受到傷口疼痛程度提高，執行康復運動使疼痛加劇。THR術后72 h疼痛的不良反應發生率，第一項仍維持不敢翻身，其次為失眠、不敢執行康復運動、食欲下降及焦慮不安；本組患者術后24、48和72 h疼痛的不良反應發生率均以不敢翻身為最多，焦慮不安項目百分比為最低。研究結果顯示疼痛未獲得良好的控制也會引發神經壓力反應、增加身體代謝活動及耗氧量而影響患者手術后生理復原，也會干擾其情緒狀態[12]。

接受關節置換術以女性患者居多，而平均年齡TKR組較THR組高，TKR組吸煙、飲酒、嚼檳榔比率也較低。整體來說，兩組患者術后疼痛均隨著時間增加而減輕，而TKR組患者術后疼痛評分高于THR組患者。TKR組和THR組患者均顯示微創術后疼痛程度低于傳統手術。兩組患者術后疼痛的主要不良反應均為不敢翻身，其次為不敢執行康復運動、失眠、食欲下降、及焦慮不安。

本研究只探討了TKR和THR兩組患者術后不同時間與不同手術方式的疼痛變化情況，而未分析去疼痛處置及止痛藥使用的影響，由于醫護人員在疼痛處置及止痛藥使用方面一直處于被動地位，直到患者疼痛才處理，較少去關注疼痛的不良反應發生率，而且并不是所有患者都會主動反應疼痛，患者可能擔心止痛藥影響傷口愈合而不主動報告疼痛，術后急性疼痛對患者的影響是多方面的，正確評估與有效積極處置，是影響THR和TKR患者術后恢復的重要因素。