關節鏡下跟骨骨刺去除聯合帶線錨釘固定跖筋膜的研究（附17例報告）

屈宗斌，唐剛健，柴晟，呂青，肖楊

[廣西中醫藥大學附屬桂林醫院（桂林市中醫醫院） 骨科，廣西 桂林 541002]

跟骨骨刺好發于45歲以上的中老年人，由于跟骨的長期負重加上跖筋膜的牽拉，跟骨骨刺患者常合并跟骨跖筋膜止點的磨損、炎癥反應。本院自2015年1月-2017年6月采用關節鏡下跟骨骨刺去除聯合帶線錨釘固定跖筋膜治療該類患者，取得滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選取桂林市中醫醫院骨科2015年1月-2017年6月因跟骨骨刺住院患者，經X片診斷跟骨骨刺，經保守治療無效，采用關節鏡下跟骨骨刺去除聯合帶線錨釘固定跖筋膜治療。本組共17例。其中，男11例，女6例，右側10例，左側7例，年齡33～65歲，平均51.6歲，均無跟骨外傷史。術前常規X線片檢查，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診。

1.2 納入標準

①術前X片明確診斷；②排除跟骨骨折病史；③無足跟局部皮膚破潰或真菌感染等皮膚病史；④排除糖尿病、類風濕性關節炎、痛風性關節炎、嚴重骨質疏松、嚴重肝腎功能損壞疾病；⑤系統保守治療1個月以上無效果。

1.3 治療方法

所有患者術前使用1∶5 000高錳酸鉀泡腳，術中采用椎管內麻醉或全身麻醉，患者平臥位，常規消毒鋪巾后下肢止血帶充氣至60 kPa。于跟骨內側赤白肉際處，在骨刺前后1.5 cm左右各做4.0 mm左右手術切口，置入關節鏡，檢查跖筋膜及跟骨骨刺，用刨削器于另一切口置入，刨除跟骨骨刺完全后用等離子燒灼跟骨基底部去神經化，C臂機透視確認骨刺充分去除干凈。刨除跟骨骨刺時避免損傷周圍骨皮質及跖筋膜。在關節鏡直視下，明確骨刺及跖筋膜損傷患者，無跖筋膜損傷患者不予帶線錨釘固定，避免醫源性過度治療。用3.0 mm直徑克氏針于跟骨后方垂直跟骨骨面做2處鉆孔減壓，延長切口2.0 cm左右，于跟骨內側結節處用2.8 mm直徑帶線錨釘斜45°角擰入，縫合跖筋膜固定于內側結節，切口皮下美容縫合，包扎切口。

1天2次術后冰敷，麻醉消失后指導患者行足背伸、跖曲運動，術后第2天不完全負重，常規傷口換藥，2周傷口愈合后完全負重。

1.4 評價方法

術前評價和術后隨訪采用國際通用的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價術后足部疼痛變化情況，對足背功能結果采用美國足踝外科學會（American society of ankle and foot surgery，AOFAS）踝 -后足評分評價手術前后足部功能評分變化情況。跟骨正側位X線檢查治療前后觀察1次。

2 結果

本組17例患者全部得到隨訪，隨訪6個月～1年，平均8.6個月。所有患者疼痛均得到有效緩解，X線顯示骨刺消除未再生。無切口感染病例，其中5例患者傷口延遲愈合，2例患者切口愈合后負重行走再裂開，細菌培養均陰性。總有效率100.00%，切口正常愈合率70.58%。關節鏡下跟骨骨刺去除聯合帶線錨釘固定跖筋膜術前術后對比見附圖。

附圖 關節鏡下跟骨骨刺去除聯合帶線錨釘固定跖筋膜術前術后對比Attached fig. Comparison of removal of calcaneus bone spur under arthroscopy using fixation of metatarsal fascia with suture anchor before and after operation

3 討論

跟骨為七塊跗骨中最大的一塊，位于足后下部，是足弓的重要組成部分，跖筋膜起自跟骨結節內側突的前方，其深面與趾短屈肌密切結合，向前逐漸變寬變薄，跖筋膜具有保護足底肌肉、肌腱、支持足弓的作用[1]。隨著人體老化，成骨細胞與破骨細胞功能失衡，骨質增生加重，由于足跟長時間的負重和磨損，加之跖筋膜的牽拉作用，導致通過內生軟骨成骨方式形成跟骨骨刺并引發疼痛[2]，老年人足底脂肪墊的萎縮使跟骨骨刺的疼痛更明顯。1954年HICKS[3]提出了里程碑式的“絞盤（起錨機）理論”，闡述了跖筋膜作為足底靜態支持結構的重要性，跖筋膜在跟骨結節內側突的應力集中，刺激骨膜久而鈣化，不僅刺激了骨刺的生長，在骨刺形成以后也加劇了疼痛的表現。在骨刺作用下，長期磨損勢必導致跟骨內側結節端跖筋膜損傷，也就是跖筋膜炎的形成。KUMAI等[4]通過尸體解剖研究發現跟骨骨刺與跖筋膜退變常常合并出現。現代運動醫學的飛速發展，讓人們認識到骨病不只是骨質的問題，還有周圍肌肉、韌帶等軟組織的問題伴隨。有學者通過內鏡治療經驗，將跟骨骨刺與跖筋膜的關系分為3類，A型跟骨骨刺位于跖筋膜上方，B型位于跖筋膜止點內，C型在B型的基礎上出現無菌性炎癥反應，其中以A型發病率最高[5]。

對于癥狀較輕或患者不愿接受手術者，保守治療可選方法眾多，最基本的方法是使用軟鞋墊，避免患肢過度負重活動，緩解重力對骨刺的直接刺激。傳統治療跟骨骨刺除口服消炎鎮痛藥物以外，以往多采用局部利多卡因或普魯卡因聯合曲安奈德等糖皮質激素封閉治療，短期效果尚可[6-7]。其他如中醫藥外治、小針刀、沖擊波治療和功能訓練等都能起到短期療效的作用[8]。但頑固性跟骨骨刺疼痛經保守治療效果不明顯，應當采取手術干預。傳統手術方法需切開充分暴露才能去除骨刺，但因為足跟部皮膚血運差，加上切口周圍皮膚的過度牽拉，往往出現皮膚切口愈合不良，功能恢復時機延長，且手術疤痕大，影響美觀[9]。

隨著關節鏡技術的興起及廣泛運用，關節鏡下跟骨骨刺清除得到開展并認可。臨床中也大多配合骨刺周圍電灼去神經化，但是多數還是局限于跟骨骨刺本身，對跖筋膜損傷的治療未起到相應的重視。本院采用關節鏡下跟骨骨刺去除聯合帶線錨釘固定跖筋膜，經治17例，總有效率100.00%，所有患者均得到滿意療效。需要注意的是，術中刨除跟骨骨刺時應小心操作，避免損傷周圍骨皮質及跖筋膜，在關節鏡直視下，明確骨刺及跖筋膜損傷患者，無跖筋膜損傷患者不予帶線錨釘固定，避免醫源性過度治療。輕度骨質疏松患者可選用稍大直徑的帶線錨釘以加強固定。其中5例患者傷口延遲愈合，考慮為足底血運薄弱，早期應盡量抬高患肢避免肢體遠端腫脹，減少負重行走，并加強活血改善微循環治療。筆者認為，通過關節鏡下跟骨骨刺去除，聯合帶線錨釘縫合跖筋膜跟骨止點的方法，在去除骨刺及電灼去神經化的同時，一并做到跟骨鉆孔減輕骨內壓，消除骨內因，聯合帶線錨釘縫合跖筋膜跟骨止點可有效防止跟骨骨刺長期對跖筋膜的磨損而造成的松弛、甚至撕裂，避免了足弓正常有效應力的丟失，保持了足弓的穩定性。

采用關節鏡下跟骨骨刺去除聯合帶線錨釘固定跖筋膜具有以下優點：①創傷小、切口小，2.0 cm左右，出血少；②關節鏡視野清晰，有效徹底清除病灶，縮短手術時間；③縫合跖筋膜，維持、修復了足弓的穩定性；④術后恢復快，切口美觀，住院時間短。