腹腔鏡子宮切除陰道殘端骶韌帶懸吊的應用

楊靜，李華萍，段樹鋒，海靜，姜波，董學彩，陳彩霞

（河南省新鄉市中心醫院 婦科婦瘤一科，河南 新鄉 453000）

子宮良性腫瘤是當代女性最常見的疾病之一，其中子宮肌瘤發病率最高，90.00%以上的子宮肌瘤生長于子宮體部，僅少數（4.00%～8.00%）發生于子宮頸[1-5]。子宮良性腫瘤的發生與雌激素過多和長期刺激（如與反復多次人流）等原因有關，其治療方式因個體差異包括藥物治療和手術治療[6-8]。對于子宮病變的患者需要采取全子宮切除術進行治療，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟與設備的升級，使得該婦科手術可以在腹腔鏡下幫助完成。傳統的全子宮切除手術會破壞子宮骶主韌帶、直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜，導致盆腔器官發生脫垂現象，而改良的陰道殘端預防性骶韌帶懸吊式腹腔鏡下全子宮切除術則可以通過將骶韌帶殘端和陰道殘端進行縫合，起到代替宮頸環的支撐作用，從而防止發生陰道脫垂。因此，本研究通過對2014年1月-2015年6月來我院就診的子宮良性腫瘤患者行陰道殘端骶韌帶懸吊式腹腔鏡下全子宮切除術，前瞻性的探究該手術對于子宮良性腫瘤患者的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2015年6月來我院就診的子宮良性腫瘤患者共98例，其中包括78例子宮肌瘤，20例子宮腺肌病。利用隨機數表將患者隨機分為對照組和試驗組，每組各49例。對照組年齡40～70歲，平均（48.5±6.4）歲；孕次2～6次，平均（4.4±1.3）次；產次1～4次，平均（2.3±0.6）次；盆底功能障礙問卷（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）評分為 38～ 59分，平均（50.8±5.8）分。試驗組年齡40～70歲，平均（50.4±4.4）歲；孕次1～7次，平均（5.8±1.6）次；產次1～4次，平均（2.1±0.7）次；PFDI-20評分為41～62分，平均（51.9±7.3）分。兩組患者一般資料差異無統計學意義，本次研究經過本院醫學倫理委員會審理批準進行。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 患者經超聲檢查等影像學檢查方式被確診為子宮腫瘤患者；所有患者均無嚴重的代謝疾病；患者知情同意并且愿意配合本次試驗的進行；患者簽署過知情同意書[9]。

1.2.2 排除標準 患者不符合診斷及納入標準，屬于惡性腫瘤患者；患者患有嚴重心腦血管疾病或嚴重的代謝疾??；患者存在嚴重精神障礙且不能配合量表的完成；患者對于本次試驗不知情或不愿意配合本次試驗的進行。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者采取全麻，取膀胱截石位，放置專用舉宮器做好術前準備工作，進行常規消毒、鋪巾、蓋單。選下腹部做1.0 cm的切口插入氣腹針充氣，形成氣腹后放置腹腔鏡入內。對盆腔進行常規探查，了解子宮大小、位置、與周圍臟器關系以便進行后續手術。切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，剪開子宮膀胱反折腹膜及兩側闊韌帶前葉，向兩側分離至可見子宮峽部及子宮動脈，用雙極電凝鉗緊貼子宮峽部電凝子宮血管，使血管閉合后，再剪斷子宮動脈，之后依次電凝剪斷子宮骶骨韌帶及大部分子宮主韌帶，于陰道前穹窿切透一口取出子宮，可吸收線縫合陰道殘端，關閉腹膜。

1.3.2 試驗組 全子宮切除步驟同上，縫合時將陰道殘端高位懸吊于宮骶韌帶上。具體步驟如下：①連續縫合陰道殘端，同時將直腸陰道筋膜和膀胱陰道筋膜縫合到陰道殘端上，形成盆底筋膜層結構；②牽拉一側宮骶韌帶，打開骶韌帶外側后腹膜，在骶韌帶附著處下3.0 cm處，以不可吸收線連續折疊縫合骶韌帶2或3針，至同側陰道斷端停止縫合拉緊并打結，以縮短宮骶韌帶達坐骨棘水平，縫合過程中注意判斷輸尿管走行避免損傷輸尿管，同法縫合對側骶韌帶使之縮短；③用不可吸收線將縫合陰道殘端、筋膜懸吊在骶韌帶上，使得與盆底筋膜層共同形成陰道環懸吊陰道殘端，關閉腹膜結束手術。具體操作步驟示意圖見附圖。

附圖 陰道殘端懸吊術效果示意圖Attached fig. Effect of vaginal stump suspension

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛緩解情況，其中術后疼痛緩解情況通過鎮痛藥使用情況來進行評價。進行2年的術后隨訪，觀察患者術后陰道長度變化、性生活恢復和陰道脫垂情況，利用PFDI-20量表評價患者盆底器官脫垂情況，反應患者臨床癥狀緩解程度以及生活質量，評估治療效果。

1.5 統計學方法

數據均采用統計學軟件SPSS 19.0進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

對照組患者手術時間為（80.45±13.01）min，而試驗組患者為（81.43±12.97）min，兩組患者手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者術中出血量（102.94±50.95）ml明顯高于試驗組患者（71.61±31.92）ml，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表1 兩組患者術中情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 術中出血/ml對照組（n =49） 80.45±13.01 102.94±50.95試驗組（n =49） 81.43±12.97 71.61±31.92 t值 0.75 13.26 P值 0.692 0.042

2.2 兩組患者術后恢復情況比較

對照組患者共49例全部使用鎮痛藥，使用率為100.00%，而試驗組共49例，使用了鎮痛藥的為45例，使用率為91.84%，明顯低于對照組，兩組之間的統計學分析值為χ2=5.84，P=0.032，差異有統計學意義。

2.3 兩組患者陰道縮短長度及性生活恢復時間比較

對照組陰道縮短長度為（2.11±0.97）cm，試驗組為（1.05±0.74）cm，與對照組相比，試驗組陰道縮短程度更小且差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組性生活恢復時間為（71.33±10.32）d，試驗組為（61.29±10.82）d，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

2.4 治療前后兩組患者PFDI-20評分變化情況比較

治療前兩組數據評分差異無統計學意義，治療后對照組術后隨訪PFDI-20評分情況如下：術后6個月為（45.6±9.2）分，術后12個月為（42.5±7.4）分，術后24個月為（41.2±6.1）分，而試驗組術后6、12和24個月PFDI-20評分分別為（41.3±8.4）、（36.8±4.9）和（32.8±6.7）分，試驗組數據明顯低于對照組數據，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者陰道縮短長度及性生活恢復時間比較 （±s）Table 2 Comparison of vaginal shortening length and sexual life recovery time between the two groups （±s）

表2 兩組患者陰道縮短長度及性生活恢復時間比較 （±s）Table 2 Comparison of vaginal shortening length and sexual life recovery time between the two groups （±s）

陰道縮短長度/cm 性生活恢復時間/d對照組（n =49） 2.11±0.97 71.33±10.32試驗組（n =49） 1.05±0.74 61.29±10.82 t值 9.66 12.91 P值 0.025 0.018組別

表3 兩組患者治療前后PFDI-20評分情況比較 （分，±s）Table 3 Comparison of PFDI-20 scores between the two groups before and after treatment （score，±s）

表3 兩組患者治療前后PFDI-20評分情況比較 （分，±s）Table 3 Comparison of PFDI-20 scores between the two groups before and after treatment （score，±s）

組別 術前 術后6個月 術后12個月 術后24個月對照組（n =49） 50.8±5.8 45.6±9.2 42.5±7.4 41.2±6.1試驗組（n =49） 51.9±7.3 41.3±8.4 36.8±4.9 32.8±6.7 t值 1.86 5.35 6.47 8.13 P值 0.093 0.038 0.028 0.009

3 討論

子宮良性腫瘤是當代女性最常見的疾病之一，其中以子宮肌瘤發病率最高，90.00%以上的子宮肌瘤生長于子宮體部，對于不存在生育要求的患者，較為常見的手術治療方法是進行子宮切除。根據女性生殖道的自身特點和形態結構，可以采取多種方式切除患者子宮。傳統的手術方法是經腹或經陰道將子宮切除，破壞了盆底結構，容易出現陰道脫垂，并且發生脫垂后的修復也很容易復發，需要采取更加科學的方式避免脫垂的發生。腹腔鏡下全子宮切除術也開始逐漸被臨床所應用[10]。該手術是指經過腹腔鏡將子宮周圍的韌帶、血管、陰道壁切斷，將子宮切除后自陰道取出，然后經腹腔鏡下再次縫合陰道斷端，將陰道頂端懸吊在骶韌帶上防止陰道脫垂，該手術方法因具有手術時間短、術后疼痛輕、住院時間短、恢復情況好和脫垂發生率低等優點被廣大患者所選擇[11-13]。因此，本研究通過選擇2014年1月-2015年6月來我院就診的子宮良性腫瘤患者行陰道殘端骶韌帶懸吊式腹腔鏡下全子宮切除術，前瞻性的探究該手術方法對于子宮良性腫瘤患者的臨床應用價值。

在手術時間和術中出血量的比較上，試驗組患者手術時間與對照組相比差異無統計學意義（P＞0.05），但術中出血量明顯低于對照組（P＜0.05）。這一結果說明腹腔鏡下全子宮切除術時陰道殘端預防性骶韌帶懸吊不會延長手術時間、加大手術難度，也不會增加患者風險。本研究中發現，此手術方法不會造成患者大量出血，有利于患者的預后。針對患者術后疼痛緩解情況發現對照組患者共49例全部使用鎮痛藥，而試驗組49例中45例使用了鎮痛藥，使用率為91.84%，明顯低于對照組（P＜0.05）。以上結果證明了與常規手術方法相比，腹腔鏡下全子宮切除術時陰道殘端預防性骶韌帶懸吊雖然增加了手術步驟，可是不會對患者造成嚴重的術后疼痛感，減輕了患者對于手術的應激反應，提高了患者的生存質量。分析原因認為采用陰道殘端預防性骶韌帶懸吊減輕患者疼痛，是因為手術將陰道殘端懸吊在主韌帶和圓韌帶上，提高了盆腔底部的穩定性，減少了手術對于盆底結構的損傷和破壞，從而降低患者的疼痛感。另一方面，陰道殘端懸吊于主韌帶和圓韌帶上，降低了盆腔的牽拉感，保證了子宮的軸位，在一定程度上也可緩解疼痛。并且該手術方法減少了腹部創傷，從而降低了術中出血量，并且采用腹腔鏡技術可以清楚地觀察到手術部位情況，讓視野更加清晰，幫助術者更好地了解患者的盆腔情況，避免因視野障礙而擴大創口，減少了感染的風險，加快了患者傷口愈合的速度。由于試驗組手術時間相對于對照組無顯著差異，不會因為過長的手術時間而需要加大麻醉藥物的使用含量，所以可以有效避免患者術后恢復緩慢的情況。在患者陰道長度改變情況中，對照組陰道縮短長度為（2.11±0.97）cm，試驗組為（1.05±0.74）cm，與對照組相比，試驗組陰道縮短程度更小且差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組性生活恢復時間為（71.33±10.32）d，試驗組為（61.29±10.82）d，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。本結果也證明了進行陰道殘端懸吊降低了手術對于患者造成的創傷，減少了陰道縮短長度，有利于患者正常性生活的恢復，保證了患者的生活質量。

為了評價腹腔鏡下全子宮切除術時陰道殘端預防性骶韌帶懸吊的臨床療效，對患者進行為2年的術后隨訪，通過PFDI-20來評價患者陰道脫垂情況。結果發現：治療前兩組數據評分比較，差異無統計學意義，治療后對照組術后隨訪PFDI-20評分情況為，術后6個月為（45.6±9.2）分，術后12個月為（42.5±7.4）分，術后24個月為（41.2±6.1）分，而試驗組術后6、12和24個月PFDI-20評分分別為（41.3±8.4）、（36.8±4.9）和（32.8±6.7）分，試驗組數據明顯低于對照組數據（P＜0.05），這一結果證明陰道殘端懸吊可以有效預防術后陰道脫垂，提高患者的生活質量。根據CHIANTERA等[14]的研究發現也證明了在進行全子宮切除術時，將陰道殘端懸吊在骶韌帶上可以有效降低陰道脫垂的風險。據數據統計顯示，最多有45.00%的患者在進行子宮全切術后會產生陰道脫垂，給患者帶來了極大的風險，傳統的全子宮切除術需要切斷主韌帶、骶韌帶以及圓韌帶，破壞了盆底結構的完整性，降低了盆底結構的支持作用，從而導致盆腔器官發生脫垂，引起臟器移位造成盆腔器官功能失調[15]。而陰道殘端預防性骶韌帶懸吊術將圓韌帶、附件殘端和陰道殘端進行了縫合，可將陰道殘端懸吊于骶韌帶上，恢復了主韌帶、骶韌帶的功能，讓陰道頂端可以模擬出正常陰道的頂端環境，有提拉的作用，減少陰道殘端下垂的風險[16-20]。并且，在對骶韌帶的處理上由于沒有完全切除子宮骶韌帶，而是保留了適當長度，也減少了盆腔的拉伸感，保證盆腔肌肉、骨骼、韌帶和筋膜結構的完整性。不過雖然該手術方法可以有效避免陰道脫垂，同時還具有創傷小、恢復快等優點，不過該手術對于術者的要求較高，需要進行手術的操作人員擁有較多的臨床經驗和縫合技術，很難進行大面積的推廣，患者可根據自身情況選擇是否進行該手術。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術時陰道殘端預防性骶韌帶懸吊可以有效防止陰道脫垂，減少術后陰道縮短長度，有利于患者的預后，具有高效安全的特點。