呼氣末正壓聯合保護性肺通氣對腹腔鏡直腸癌根治術肥胖患者圍術期肺功能的影響

黨曉東,來炳祺

根據以往臨床資料可知，直腸癌病變部位主要位于直腸以及直腸與乙狀結腸交界處，其發病率在胃腸道腫瘤中排名第二，且具有較高病死率[1-2]。大量臨床研究顯示，對于早期直腸癌患者來說，排便梗阻、便血和消瘦等為其常見臨床癥狀，但絕大部分患者均未予以重視，故當出現較嚴重的臨床癥狀就診時已至中晚期，嚴重影響治療效果，故及時明確診斷和采取有效治療措施是改善直腸癌患者預后的關鍵措施[3-4]。目前，臨床治療直腸癌的首選有效治療方案為腹腔鏡下行直腸癌根治術[5]，但隨著其應用時間的延長，有研究發現，在直腸癌患者中部分肥胖患者因其肺功能殘氣量減少，容易出現小氣道過早閉合導致肺不張、低氧血癥和術后肺部并發癥，嚴重影響患者的預后，故找尋安全有效方案提高患者肺功能對改善其預后有著密切關系，但具體方案尚未明確報道[6-7]。本研究回顧性分析102例行腹腔鏡直腸癌根治術治療的肥胖患者的臨床資料，旨在探討呼氣末正壓(PEEP)聯合保護性肺通氣(PV)對腹腔鏡直腸癌根治術肥胖患者圍術期肺功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2015年1月—2017年5月于我院在腹腔鏡下行直腸癌根治術治療的102例肥胖患者作為研究對象，男68例，女34例，年齡20～72(48.24±9.68)歲，病程為1～4(2.04±0.68)年，ASA分級[8]:Ⅰ級58例Ⅱ級44例。納入標準：①均符合2007年世界衛生組織(WHO)中直腸癌明確診斷標準[9]；②均在腹腔鏡下行直腸癌根治術治療且術后均經病理檢查確診；③所有患者體質量指數(BMI)均<30 kg/m2；④患者均具備腹腔鏡下直腸癌根治術適應證；⑤本研究經醫院倫理委員會批準；⑥患者和家屬均知情同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有原發性肝腎功能障礙和其他系統嚴重疾病者；②除直腸癌外存在其他惡性腫瘤者；③存在腹腔鏡直腸癌根治術禁忌證者；④臨床資料不完整者。根據術中處理方法分為對照組48例和觀察組54例，2組性別、年齡、病程等方面比較差異無統計學意義(P<0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術患者臨床資料比較

注：對照組在手術過程中予以保護性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎上聯合呼氣末正壓處理

1.2方法 對照組在手術過程中予以PV處理，觀察組在對照組基礎上聯合PEEP處理，具體處理方式如下。所有患者完善相關術前準備后進入手術室，入室后建立相關靜脈通道，面罩吸氧4～6 L/min，常規監測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、無創血壓、心率、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和體溫，在局麻下行左側橈動脈穿刺置管術，用于監測平均動脈壓(MAP)。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，采用異丙酚靶控輸注2～4 μg/ml，待麻醉深度降至40～60，給予羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg，90 s后氣管插管。麻醉維持：異丙酚靶控輸注，吸入七氟烷，間斷追加舒芬太尼和順式阿曲庫銨。對照組采用保護性通氣策略壓力控制通氣，使潮氣量達到6 ml/kg，PEEP為6 cmH2O。吸入氧濃度100%，吸呼比1∶2，維持動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)于35～45 mmHg，維持SpO2>0.95。觀察組完成上述操作后設定潮氣量6 ml/kg，通氣頻率22/min，吸呼比1.0∶1.5，PEEP為5 cmH2O，維持PETCO2為30～40 mmHg。治療結束后2組需進行不同時間點肺功能相關指標的檢測，記錄術后并發癥發生情況。

1.3觀察指標 治療結束后比較2組氣腹前5 min(T0)、氣腹10 min(T1)、氣腹30 min(T2)、氣腹60 min(T3)、氣腹90 min(T4)、氣腹結束后5 min(T5)和拔除氣管導管前5 min(T6)時其動脈氧分壓(arterial partial pressure of oxygen， PaO2)，并計算氧合指數(oxygenation index， PaO2/FiO2)、氣道峰壓(Ppeak)及動態肺順應性(dynamic lung compliance， Cdyn),根據公式Cdyn=VT/(Ppeak-PEEP)計算。檢測方法：所有患者在不同時間點采取橈動脈血樣，采用GEM Premier 3500血氣分析儀(Wefen公司，美國)行血氣分析，根據血氣分析結果記錄和計算上述指標情況。

2 結果

2.1PaO2水平 觀察組在T3、T4、T5和T6時點PaO2均高于對照組和T0，差異有統計學意義(P<0.01);對照組T3～T5時點PaO2高于T0，T6時點低于T0(P<0.05)。見表2。

表2 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術患者不同時間點氧分壓水平比較

注：對照組在手術過程中予以保護性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎上聯合呼氣末正壓處理；T0為氣腹前5 min，T1為氣腹10 min，T2為氣腹30 min，T3為氣腹60 min，T4為氣腹90 min，T5為氣腹結束后5 min，T6為拔除氣管導管前5 min；與T0比較，aP<0.05

2.2PaO2/FiO2觀察組在T2、T3、T4和T6時點PaO2/FiO2均高于對照組(P<0.05,P<0.01)；觀察組T2、T4、T5時點和對照組T2～T6時點PaO2/FiO2均低于T0(P<0.05)。見表3。

表3 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術患者不同時點氧合指數比較

注：對照組在手術過程中予以保護性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎上聯合呼氣末正壓處理；T0為氣腹前5 min，T1為氣腹10 min，T2為氣腹30 min，T3為氣腹60 min，T4為氣腹90 min，T5為氣腹結束后5 min，T6為拔除氣管導管前5 min；與T0比較，aP<0.05

2.3Ppeak比較 2組T2、T3和T4時點Ppeak高于T0，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術患者不同時點氣道峰壓比較

注：對照組在手術過程中予以保護性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎上聯合呼氣末正壓處理；T0為氣腹前5 min，T1為氣腹10 min，T2為氣腹30 min，T3為氣腹60 min，T4為氣腹90 min，T5為氣腹結束后5 min，T6為拔除氣管導管前5 min；與T0比較，aP<0.05

2.4Cdyn 2組T1～T5時點Cdyn均低于T0，觀察組T2、T3、T4和T5時點Cdyn高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表5。

表5 2組行腹腔鏡下直腸癌根治術患者不同時間點動態肺順應性比較

注：對照組在手術過程中予以保護性肺通氣處理，觀察組在對照組基礎上聯合呼氣末正壓處理；T0為氣腹前5 min，T1為氣腹10 min，T2為氣腹30 min，T3為氣腹60 min，T4為氣腹90 min，T5為氣腹結束后5 min，T6為拔除氣管導管前5 min；與T0比較，aP<0.05

2.5術后并發癥 2組術后均未出現高碳酸血癥，其中對照組出現低氧血癥14例(29.17%)，觀察組出現低氧血癥10例(18.52%)，且經相應處理后均好轉。2組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=1.601，P=0.206)。

3 討論

近年來，隨著人們生活環境及生活習慣的不斷改變，我國消化系統疾病患者逐漸增多，其中直腸癌為目前臨床消化系統中較常見的惡性腫瘤[10]，相關數據報道，其發病率在近年呈逐漸上升趨勢，已成為一個嚴重影響居民健康和生活質量的公共衛生問題[11]。根據以往調查研究可知，直腸癌根治術是直腸癌患者首選的有效治療方式，且隨著醫學技術的不斷進步和發展，腹腔鏡的應用逐漸廣泛化，通過在腹腔鏡下行直腸癌根治術具有創傷性小等特點，更易被患者所接受[12-13]。

有資料報道，腹腔鏡手術患者雖然具有創傷小等特點，但在其操作過程中，氣腹的高壓力所導致的肺不張、肺容量減小以及術后肺部感染等問題值得臨床重視，尤其對于肥胖患者來說，由于其生理原因可導致肺功能進一步降低，由此可見，找尋安全有效的通氣模式對改善肥胖患者術后生活質量具有極為重要的臨床意義[14-15]。

PaO2和PaO2/FiO2主要反映患者的肺功能情況，Ppeak和Cdyn為反映呼吸力學的有效指標。本研究結果顯示，觀察組相應時間點的PaO2、PaO2/FiO2、Ppeak和Cdyn均高于對照組。提示PEEP聯合PV處理對改善腹腔鏡直腸癌根治術的肥胖患者肺功能和呼吸更具有臨床價值[16-17]。對于Cdyn來說，其主要是由肺泡表面的張力、肺組織彈性及胸廓順應性決定，其中還包含有克服氣道阻力的成分，故Cdyn大小對反映氣道阻力變化具有一定的臨床價值。本研究結果顯示，觀察組T2～T5時點Cdyn高于對照組，分析原因可能是由于潮氣量的增加和氣流速率增快，使肺組織彈性、胸廓順應性和氣道阻力增大，從而促使Cdyn也呈逐漸上升狀態。曾有研究表明，PV在手術中的應用可一定程度降低肺的壓傷[18]，但另一方面，單純PV的使用不利于二氧化碳(CO2)的排出，而在此基礎上聯合PEEP則可對PV下的腹腔鏡患者的肺功能起到一定改善作用。在手術過程中的氣腹期間，因一定的壓力可導致膈肌受到壓迫從而引起胸內氣壓升高，導致肺泡塌陷，從而不利于肺泡氣體排出，而加用PEEP后可在一定程度通過增加肺吸氣壓力促使肺泡保持開放狀態，但與此同時，對克服胸壁和肺部的彈性阻力也是一個值得重視的問題[19-20]。

本研究結果還顯示，采用2種方案處理的患者術后均未出現高碳酸血癥，但2組發生率比較差異無統計學意義，提示PEEP聯合PV在改善腹腔鏡直腸癌根治術肥胖患者肺功能的同時，還具有一定的安全性。考慮原因為PV可一定程度保證正常的肺換氣和分鐘通氣量，從而降低了因通氣不足所致的低氧血癥和CO2過度潴留發生高碳酸血癥的可能；而適宜的PEEP可使萎陷的肺泡擴張，進一步降低了肺不張發生的危險性。

綜上所述，PEEP聯合PV可改善經腹腔鏡行直腸癌根治術治療的肥胖患者肺功能，且具有一定的安全性。但本研究所選樣本含量過小及研究時間過短，對于PEEP是否存在遠期并發癥尚未明確，可加大樣本含量和延長研究時間進一步深入研究。