不同藥物聯合縮宮素對預防剖宮產高危產婦產后出血的效果及對凝血功能的影響

邰 瑩，劉海霞，陳必良

產后出血是導致產婦死亡的重要原因之一，其定義為順產孕婦在胎兒娩出后24 h內陰道出血>500 ml，剖宮產孕婦在胎兒娩出后24 h內陰道出血>1000 ml[1-2]。宮縮乏力、產道損傷、凝血功能障礙、胎盤殘留均是引起產后出血的重要因素，其中宮縮乏力為最主要原因,所以加強產后子宮收縮是預防產后出血的最有效措施，并能降低產后病死率[3-5]。縮宮素是促進子宮收縮的一線藥物，但對于部分患者效果不理想，所以聯合其他宮縮劑防治產后出血十分必要[6]。我院常用的宮縮劑有馬來酸麥角新堿、卡貝縮宮素及卡前列素氨丁三醇。本研究探討以上3種宮縮劑對剖宮產高危產婦產后出血以及凝血功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 對2015年10月—2017年10月我院收治的行剖宮產高危產婦400例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①均有剖宮產指征；②產前血小板計數(100～300)×109/L;③患者對本研究知情，并自愿簽署知情同意書；④臨床資料完整。排除標準：①過敏體質；②伴有心肝腎等臟器疾病；③伴有哮喘。根據產后給藥不同分為A組124例、B組145例和C組131例。3組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組剖宮產高危產婦一般資料比較

注：A組給予馬來酸麥角新堿，B組給予卡貝縮宮素，C組給予卡前列素氨丁三醇

1.2治療方法 3組均在胎兒娩出后立刻給予縮宮素5 U靜脈滴注。在此基礎上，A組采用馬來酸麥角新堿注射液(北京雙鶴藥業股份有限公司，國藥準字：Hll021682)0.2 mg肌內注射；B組采用卡貝縮宮素注射液(輝凌制藥有限公司，進口藥品注冊證號：H20070013)100 μg靜脈推注；C組采用卡前列素氨丁三醇注射液(輝瑞制藥有限公司，進口藥品注冊證號：H20120388)250 μg肌內注射。3組均為單支用藥劑量，無追加用藥。

1.3觀察指標

1.3.1出血量：采用溶劑法和稱重法計算術后2、24 h陰道出血量，統計術后出血率。

1.3.2血常規：于術前和術后1 d采集患者靜脈血，采用BC-3000型全自動血液分析儀(國產)檢測紅細胞和血紅蛋白變化情況。

1.3.3凝血功能：于術前和術后1 d采集患者靜脈血，采用ACL7000型全自動血凝儀(美國)檢測凝血酶原時間(prothrombin time， PT)、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time, APTT)和纖維蛋白原(fibrinogen, Fbg)變化情況，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測D二聚體(D-Dimer, D-D)變化。

1.3.4生命體征：采用SPOT LXi型生命體征監測儀(美國)檢測患者用藥前和用藥后30 min血壓和心率變化。

1.3.5術后不良反應：記錄不良反應發生情況，包括惡心、嘔吐、面部潮紅、胸悶和體溫升高等方面。

2 結果

2.1產后出血情況 A組產后出血23例(18.55%)，B組產后出血11例(7.59%)，C組產后出血32例(24.43%)。3組產后出血率比較差異有統計學意義(F=14.72，P<0.05)。

2.2出血量及血常規 3組間術后2、24 h出血量、紅細胞下降值和血紅蛋白下降值比較差異均有統計學意義(P<0.05)。B組術后2、24 h出血量、紅細胞下降值和血紅蛋白下降值均低于A、B組(P<0.05)。見表2。

表2 3組剖宮產高危產婦出血情況和血常規比較

注：A組給予馬來酸麥角新堿，B組給予卡貝縮宮素，C組給予卡前列素氨丁三醇；與A組比較，aP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.3手術前后凝血功能比較 3組術前PT、APTT、D-D、Fbg水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后3組各凝血功能相關指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。B組PT、APTT、D-D水平均低于A、B組，Fbg水平高于A、B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組剖宮產高危產婦手術前后凝血功能比較

注：A組給予馬來酸麥角新堿，B組給予卡貝縮宮素，C組給予卡前列素氨丁三醇；PT為凝血酶原時間，APTT為火花部分凝血酶原時間，D-D為二聚體，Fbg為纖維蛋白原；與A組比較，aP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.4生命體征 3組用藥前后收縮壓、舒張壓和心率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組剖宮產高危產婦用藥前后生命體征比較

注：A組給予馬來酸麥角新堿，B組給予卡貝縮宮素，C組給予卡前列素氨丁三醇

2.5不良反應 3組惡心、嘔吐、面部潮紅、胸悶和體溫升高等不良反應發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。C組各不良反應發生率均高于A、B組(P<0.05)。見表5。

表5 3組剖宮產高危產婦不良反應比較[例(%)]

注：A組給予馬來酸麥角新堿，B組給予卡貝縮宮素，C組給予卡前列素氨丁三醇；與A組比較，aP<0.05；與B組比較，cP<0.05

3 討論

我國產婦產后出血發生率約為5%，是導致產婦圍產期死亡的首要原因，占產婦死亡總數的40%以上。近些年來，由于產婦年齡增高、輔助生殖所致多胎妊娠率以及瘢痕子宮發生率升高等因素，使高危妊娠產婦比例明顯增加[7-8]。宮縮乏力是產后出血最重要的原因之一，臨床常使用縮宮素防治產后出血，縮宮素通過與其受體結合，直接促進子宮平滑肌收縮，但因其半衰期很短，藥效維持時間不長，且大量使用會引起嚴重并發癥[9-10]。

麥角新堿是一種促進子宮收縮的藥物，曾在臨床廣泛應用，常伴有過敏、血壓升高、心肌梗死等不良反應，但部分醫師認為麥角新堿相對于縮宮素促進子宮收縮、減少產后出血的效果更好。馬來酸麥角新堿結構更加穩定且更利于吸收，其通過引起子宮肌纖維和血管收縮發揮控制產后出血作用[11-12]。卡貝縮宮素是一種人工合成的多肽類激素，起效快，具有長效收縮子宮的作用，作用于縮宮素受體，對子宮平滑肌收縮節律性以及強度產生影響，是預防產后出血的有效藥物[13-14]。有研究指出，卡貝縮宮素用于剖宮產預防出血效果明顯優于順產[15]。卡前列素氨丁三醇含有天然前列腺素F2α的(15S)-15甲基衍生物，可作為鈣離子載體，使細胞內鈣離子濃度提高，增加子宮平滑肌張力和子宮內壓力，迅速閉合宮腔內開放的血竇和血管，發揮止血作用，起效快，作用強，對產后出血效果明顯，但惡心、嘔吐、胸悶等不良反應發生率高[16-17]。

本研究結果顯示，3組在預防產后出血、血常規及凝血功能變化方面比較差異均有統計學意義。B組產后2、24 h出血量、出血發生率均少于或低于A、C組，紅細胞和血紅蛋白下降值均低于A、C組，提示卡貝縮宮素在減少產后出血量，降低產后出血發生率方面效果最佳，且對紅細胞和血紅蛋白影響最小。凝血功能也是引起產后出血的重要因素，本研究結果顯示，3組術前凝血功能指標比較差異無統計學意義，術后B組PT、APTT、D-D水平均低于A組和C組，Fbg均高于A組和C組，提示應用卡貝縮宮素后，患者凝血功能增強，可減少產后出血的發生，與上述出血情況統計結果相一致。本研究結果還顯示，3組術后收縮壓、舒張壓及心率等生命體征指標均有升高，但3組間比較差異無統計學意義，提示3種藥物對生命體征的影響作用相似。此外，3組不良反應發生率比較發現，C組惡心、嘔吐、面部潮紅、胸悶、體溫升高等不良反應發生率明顯高于A組和B組，與其他報道結果一致[18-19]。提示卡前列素氨丁三醇不良反應較多。

綜上所述，3種藥物臨床特點各有不同，馬來酸麥角新堿可作用于全子宮，具有子宮下段收縮作用，卡貝縮宮素作用于子宮體部，效果溫和，不良反應少，卡前列素氨丁三醇作用于全子宮，收縮效果強，但不良反應多。對于剖宮產高危產婦而言，卡貝縮宮素可兼顧預防產后出血以及減少不良反應兩方面，且價格相對實惠，在縮宮素聯合用藥時可優先考慮，但對于子宮下段收縮不良的產婦而言，應用馬來酸麥角新堿可達到更好效果，所以應根據患者臨床特點選擇合適的用藥方案。