內鏡下支架置入聯合擇期手術在梗阻性結直腸癌中的應用

甄彥龍,鄧建勇,趙景文

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤。我國直腸癌發病年齡多見于45歲左右。近年來青年人直腸癌的發病率呈逐漸上升的趨勢[1]。10%～20%的結直腸癌患者會出現不完全性腸梗阻，而8%～29%則會出現完全性腸梗阻，尤其以左半結腸惡性梗阻多見[2-3]。急性腸梗阻若不及時處理可導致腹痛、惡心、嘔吐、腸穿孔，甚至死亡[4]。有研究表明，結直腸癌梗阻是外科急診手術最常見的原因。然而，由于未行腸道準備和水電解質紊亂，進行急診手術有著較高的并發癥和圍術期死亡風險，故而早期解決腸梗阻顯得尤為重要[5-6]。近年來，結直腸支架置入術被用來緩解梗阻性結直腸癌患者的腸梗阻癥狀，使術前腸道準備充分，增加一期手術率[7]。本研究對96例梗阻性結直腸癌患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討內鏡下支架置入聯合擇期手術與急診手術在梗阻性結直腸癌中的應用價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年2月—2017年5月收治96例梗阻性結直腸癌。納入標準：①經CT、腸鏡及病理檢查明確診斷的結腸癌及距肛門>5 cm直腸癌患者；②患者入院時均有不同程度惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、排便困難等腸梗阻癥狀；③年齡44～79歲；④所有患者資料真實完整可隨訪；⑤所有患者經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①意識障礙者；②合并嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器損傷者；③腹腔膿腫、自發性氣腹或伴有敗血癥癥狀者；④腫瘤侵及鄰近小腸者；⑤2003年美國癌癥聯合委員會直腸癌TNM分期[8]Ⅳ期的結直腸腫瘤者。根據手術時間分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組男29例，女19例，年齡44～78(64.11±14.54)歲；TNM分期標準分為：Ⅱ期28例，Ⅲ期20例；病變部位：右半結腸3例，橫結腸7例，左半結腸17例，直腸21例。對照組男28例，女20例，年齡44～79(64.54±14.67)歲；TNM分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期19例；病變部位：右半結腸2例，橫結腸8例，左半結腸16例，直腸22例。2組性別、年齡、病變部位等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組梗阻性結直腸癌一般資料比較

注：觀察組給予內徑下支架置入聯合擇期手術，對照組給予急診手術

1.2治療方法

1.2.1觀察組：入院后常規臨床檢查對一般情況進行評價，積極糾正水電解質紊亂，予以胃腸減壓、禁食水、營養支持、梗阻遠端清潔灌腸等治療。術前均行CT、病理及腸鏡檢查評估腫瘤部位、范圍及梗阻長度。術前肌內注射地西泮5 mg以穩定患者情緒，術中應用丙泊酚靜脈麻醉。支架置入操作由1名經驗豐富的內鏡醫師完成，具體操作如下：選擇合適的支架(COOK公司生產的SEMS，長度60～120 mm，內徑25 mm)，患者取左側臥位于C型臂X線機檢查床，經肛管送腸鏡進入降結腸遠端，并顯示病變遠心端，經腸鏡操作通道送入超滑超硬泥鰍導絲及8.5F膽道擴張管，在腸鏡及X線引導下將導絲擠過閉塞段，沿導絲引入膽道擴張管，退出導絲并手推造影劑顯示結腸閉塞段，近心端明顯擴張，確定結腸狹窄位置以及長度后，將導絲沿著導管送至閉塞段近端的腸腔內，隨后將導管慢慢撤回，導絲保留，在X線顯示支架擴張度良好，位置準確且通暢。支架置入成功后持續補液2 d。密切觀察患者腹痛、腹脹及通氣排便情況。對于肺功能不全患者術后予以吸氧、心電監護。支架置入評估方法：患者支架置入后，于1～3 d行X線等醫技檢查，對其支架擴張度、通暢情況以及并發癥發生情況進行評估：①支架操作成功是指支架長度達到狹窄部，無主要并發癥發生；②臨床成功是指支架擴張后，可使患者在支架置入的96 h內腸梗阻癥狀緩解或者消失，不需內鏡或者急診手術干預。外科手術：患者置入支架后有嚴重并發癥發生，且予以保守治療后無效，轉行急診手術治療。支架置入成功且未出現嚴重并發癥的患者完善常規檢查和手術前準備，繼續糾正水電解質紊亂等，改善一般情況，1～2周內行擇期手術治療。術前清潔腸道，術前30 min預防性給予抗生素。若患者身體情況允許，行一期切除吻合，不能一期切除吻合者，則行二期手術。

1.2.2對照組：行急診手術，主要包括3種方法：①一期切除吻合；②二期手術：包括一期腸造口，二期腸切除及一期腸切除、腸造口，二期腸造口還納；③三期手術：一期腸造口、二期腸切除、三期腸造口還納。如果患者身體情況允許首選一期切除吻合。

1.3觀察指標 比較2組一期切除吻合率、接受腹腔鏡手術情況及一期手術時間、術后通氣時間、住院時間；記錄2組術后并發癥及死亡情況。

2 結果

2.1一期切除吻合率及接受腹腔鏡手術情況比較 觀察組一期切除吻合率和腹腔鏡手術比例高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組梗阻性結直腸癌一期切除吻合率及接受腹腔鏡手術情況比較[例(%)]

注：觀察組給予內鏡下支架置入聯合擇期手術，對照組給予急診手術

2.2一期手術時間、術后通氣時間、住院時間比較 觀察組手術時間、術后通氣時間均明顯短于對照組(P<0.01)。2組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組梗阻性結直腸癌一期手術時間、術后通氣時間、住院時間比較

注：觀察組給予內鏡下支架置入聯合擇期手術，對照組給予急診手術

2.3術后并發癥及死亡情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=8.671，P<0.001)。觀察組住院期間無一例死亡，對照組住院期間2例死亡，其中死于呼吸衰竭和多器臟衰竭各1例。見表4。

表4 2組梗阻性結直腸癌術后并發癥及死亡情況比較[例(%)]

注：觀察組給予內鏡下支架置入聯合擇期手術，對照組給予急診手術；與對照組比較，bP<0.01

3 討論

結直腸癌是常見消化道惡性腫瘤，居胃腸道腫瘤的第二位[9-10]。好發部位為直腸和直腸與乙狀結腸的交界處，占60%，好發于>40歲人群，男女之比為2∶1[11-12]。結直腸癌發病與低纖維素和高脂肪飲食密切相關，遺傳因素也可能對其發病有一定影響[13-14]。結直腸癌早期癥狀很明顯，中晚期可表現為消化不良、腹脹，而后期導致排便習慣改變、腹痛、黏液便或黏血便[15-17]。腫物潰爛、失血、毒素被機體吸收后，常出現乏力、消瘦、貧血、低熱、下肢浮腫等癥狀[17]。結直腸癌中早期可進行手術切除，術后如果治療得當有效，早期患者5年存活率≥80%，而晚期患者5年存活率僅30%左右[18-19]。有研究報道，結直腸癌術后若不進行適當的鍛煉易致腸粘連或腸梗阻等，不利于術后快速康復，影響術后生存質量[20-21]。

隨著內鏡技術的發展及腸道支架置入技術在臨床中的應用，梗阻性結直腸癌的治療模式發生了重要轉變[22]。自體膨脹式金屬支架置入術能有效解除結直腸梗阻，既可用于梗阻性結直腸癌的姑息治療，也可以作為根治性手術前的過渡性治療，其聯合一期開腹根治性手術治療的安全性和有效性已得到多個隨機對照研究的證實[3，23]。近年來，國內外有學者嘗試將金屬支架與腹腔鏡手術聯合應用于梗阻性結腸癌的治療，也取得了較好的近期療效[24]。

本研究結果顯示，觀察組一期切口吻合率明顯高于對照組，且手術時間、術后通氣時間均短于對照組。分析其原因為，支架置入后，腸梗阻緩解，腸道功能改善，腸壁水腫消失、血運良好，梗阻兩端口徑相近，所以吻合順利，手術時間縮短，術后恢復快[17，25-26]。本研究結果還發現，觀察組術后并發癥發生率低于對照組，且住院期間無一例死亡，對照組死亡2例，其中死于呼吸衰竭和多臟器衰竭各1例。提示內鏡下支架置入術治療腸梗阻性結直腸癌可有效減少吻合口瘺、吻合口出血及感染等并發癥，術后恢復快，故而縮短了患者住院時間和術后通氣時間。

綜上所述，內鏡下支架置入聯合擇期手術治療梗阻性結直腸癌安全性更高，且增加一期切口吻合率，并減少并發癥。但由于本研究存在樣本量有限和觀察時間較短等不足之處，并不能完全說明內鏡下支架置入聯合擇期手術治療梗阻性結直腸癌的優勢，因此值得臨床加大樣本量進一步研究。