血液凈化時生長抑素強化治療對重癥急性胰腺炎疾病轉歸及血清炎性因子的影響

王定淼，張 瑩，陳 琳，徐 冬，李 星，陳 勇

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種起病急、進展快、并發癥多、病死率較高的急腹癥，該病累及患者胰腺及其他重要臟器，一旦發病，將會釋放大量炎性介質，產生系統性炎癥反應綜合征，臨床表現為多器官功能損傷、休克、彌漫性血管內凝血等嚴重并發癥[1-4]。近年來，針對SAP患者的臨床治療方法以血液凈化作為標準治療方案。據相關報道稱，目前SAP患者的治愈率約為80%，但仍有20%的患者存在死亡風險[5]。因此，尋求一種好的治療方案對改善SAP患者預后情況有重要臨床意義[6-7]。本研究選取我院收治的SAP患者作為研究對象，旨在分析血液凈化時生長抑素強化治療對SAP患者疾病轉歸及血清炎性因子的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2014年6月—2016年4月我院急診重癥監護室收治的SAP 80例。納入標準：①均符合2015年修訂的中華醫學會消化病學分會《中國急性胰腺炎診治指南》中SAP的診斷標準[8]；②患者及家屬知情同意后自愿參與本次研究，并簽署有關知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期婦女；②精神/意識障礙者；③心肺腎等重要器官功能嚴重異常或惡性腫瘤者；④對本次治療藥物存在過敏反應及藥物禁忌證者；⑤糖尿病及自身免疫性疾病者；⑥臨床資料不完整者。按血液凈化過程中生長抑素輸注速度分為治療組和對照組，每組40例。治療組男24例，女16例，年齡24～70(44.21±6.16)歲；發病時間8.67～32.97(19.14±11.69)h；急性生理學及慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)[9]為(16.71±5.94)分。對照組男25例，女15例，年齡26～72(44.74±6.39)歲；發病時間8.72～33.14(19.64±11.37)h；APACHEⅡ評分7～12(16.48±5.05)分。2組性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組入院后均予禁止飲食、抑酸抑酶、控制血糖、胃腸減壓、維持水電解質平衡、抗感染等對癥支持治療及給予生長抑素類藥物——思他寧(MerckSeronoSAAubonneBranch，批準文號：注冊證號H20090929)250 μg/h持續輸注抑制胰酶分泌，同時行持續性腎臟替代療法進行血液凈化治療，低分子肝素鈉聯合枸櫞酸鈉(上海酶聯生物科技有限公司)進行抗凝。治療組在血液凈化過程中留取廢液，采用酶聯免疫吸附法(ELISA)對廢液中的生長抑素濃度進行檢測，按照生長抑素丟失量針對性調整生長抑素輸注速度，待血液凈化結束后將生長抑素輸注速度調整為250 μg/h。對照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續泵入生長抑素。治療期間密切監測2組中心靜脈壓、電解質、凝血功能、血糖等指標。2組均治療5 d。

1.3觀察指標

1.3.1疾病轉歸情況：觀察比較2組治療后腹痛持續時間、胰腺恢復時間及平均住院時間，同時記錄2組治療后局部并發癥及病死發生情況。

1.3.2炎性因子水平的檢測：所選患者均于治療前后空腹抽取4 ml靜脈血，置于抗凝管中，在4℃條件中靜置60 min后，以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf管中并標記，置-80℃冰箱冷凍保存，待測。采用ELISA法進行檢測，檢測指標有：白介素(IL)-6、IL-8、IL-10、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒由武漢博士德公司提供，具體操作方法由專人嚴格按照試劑盒說明書嚴格進行。

1.3.3血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分：觀察記錄2組治療前后血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分變化情況。

2 結果

2.1治療后相關指標 治療后，治療組腹痛持續時間、胰腺恢復時間及平均住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 2組重癥急性胰腺炎治療后相關臨床指標比較

注：治療組待血液凈化結束后將生長抑素輸注速度調整為250 μg/h，對照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續泵入生長抑素

2.2治療前后血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分變化情況 治療前，2組血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分均較治療前下降，且治療組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組重癥急性胰腺炎治療前后血清淀粉酶水平及APACHEⅡ評分變化情況

注：治療組待血液凈化結束后將生長抑素輸注速度調整為250 μg/h，對照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續泵入生長抑素;APACHEⅡ評分為急性生理學及慢性健康狀況評分；與治療前比較，aP<0.05

2.3治療前后細胞炎性因子水平 治療前，2組細胞炎性因子水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，2組血清IL-10水平高于治療前，血清IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平低于治療前(P<0.05)。治療后，治療組血清IL-10水平高于對照組，血清IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組重癥急性胰腺炎治療前后細胞炎性因子水平比較

注：治療組待血液凈化過程結束后將生長抑素輸注速度調整為250 μg/h，對照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續泵入生長抑素;IL-6為白介素-6，IL-8為白介素-8，IL-10為白介素-10，hs-CRP為超敏C反應蛋白，TNF-α為腫瘤壞死因子-α；與治療前比較，aP<0.05

2.4并發癥發生率及病死率 治療組多種局部并發癥發生率和病死率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組重癥急性胰腺炎治療后并發癥發生率及病死率的比較情況[例(%)]

注：治療組待血液凈化結束后將生長抑素輸注速度調整為250 μg/h，對照組血液凈化過程中均按照250 μg/h的輸注速度持續泵入生長抑素;APFC為急性胰周液體積聚，ANC為急性壞死物積聚，WON為包裹性壞死

3 討論

SAP是急性胰腺炎的特殊類型，占整個急性胰腺炎的10%～20%。近十年來，隨著外科技術的發展進步，SAP的治愈率越來越高，但病死率仍高達20%，嚴重威脅患者生活質量[10-11]。SAP發病機制較復雜，其是由多種致病因素刺激下引發胰管堵塞或胰腺實質損傷，病理性激活大量活性胰酶，導致單核、巨噬細胞及中性粒細胞被激活，釋放大量炎性細胞因子，從而增加血管通透性和胰腺微循環障礙，進一步導致其他臟器及全身酶系統損傷，引起全身性炎癥反應甚至多器官功能障礙[12-15]。目前對于SAP的治療，主要是針對臨床癥候群采取積極液體復蘇、早期營養支持、適當鎮痛及依據病情需要進行抗感染等治療措施，這些治療措施雖然不能直接影響和作用于胰腺本身，但能有效延緩SAP并發多器官功能障礙的進程[16-17]。

近年來，持續性腎臟替代療法作為SAP的標準化治療方案而被廣泛應用于臨床，其是一種在傳統血液透析基礎上連續、緩慢清除體內炎性因子、內毒素及水分的新型血液凈化治療方式，在清除中大分子炎性介質方面具有獨特優勢，可短時間內有效緩解機體炎性反應，維持機體血流動力學的穩定[18-19]，但其在加速體內藥物代謝的作用會使治療過程中無法維持血藥濃度，從而使血藥濃度降低過快而影響治療效果，甚至導致癥狀反彈而加重病情[20-21]。因此在本研究中，為避免生長抑素血藥濃度下降過快而致臨床療效降低，筆者在持續性腎臟替代療法過程中選擇針對性補充生長抑素，在增加生長抑素劑量時，以量出為入為原則，以血藥丟失劑量作為補充劑量，從而保證了治療效果。本研究結果顯示，治療組腹痛持續時間、胰腺恢復時間、平均住院時間及血清淀粉酶水平、APACHEⅡ評分均短于或低于對照組，且治療組局部并發癥發生率及病死率均低于對照組。提示在SAP血液凈化過程中強化生長抑素治療，通過加快生長抑素輸注速度，可有效穩定生長抑素水平，保證確切治療效果。

SAP的發病機制與促炎因子和抑炎因子失衡而損害胰腺局部有關，局部炎癥引起多種炎性因子發生瀑布樣級聯反應，機體應激出現系統性炎性反應，最終導致多器官障礙綜合征，在這一系列炎性反應中，炎性細胞因子起著關鍵作用，相關的炎性因子包括IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α和IL-10[22-23]，其中TNF-α、IL-6、IL-8為促炎性因子，IL-10為抑炎性因子[24-26]。國外有研究報道，急性胰腺炎合并膿毒血癥的患者，其免疫功能及激素水平均發生變化，且補體系統的連鎖反應會激活促使細胞因子釋放，如TNF-α、IL-6、IL-8等增多，因此認為檢測血液中此類細胞因子可以有效判斷胰腺炎病變程度[27]。同時，SAP患者也存在一些保護性細胞因子，如IL-10、IL-2等，這些因子可減輕胰腺及胰腺周圍組織和器官的損傷，緩解病情，降低病死率[28]。本研究結果顯示，治療組血清IL-10水平高于對照組，血清IL-6、IL-8、hs-CRP、TNF-α水平低于對照組。提示在血液凈化過程中強化生長抑素對SAP患者進行治療，可以有效降低TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8的水平，提高IL-10水平。

綜上所述，血液凈化過程中強化生長抑素治療SAP患者，可以有效改善臨床癥狀，抑制促炎因子釋放，減輕炎性反應，降低并發癥發生率及病死率，縮短住院時間，改善患者預后，有利于患者病情快速恢復，值得臨床推廣。