關節鏡Bankart修復術與改良Bankart修復術治療創傷性復發性肩關節前脫位近期療效比較

彭 璐，桂光明

肩關節前脫位是骨科常見的關節疾病，因肩關節功能及解剖的復雜性，肩關節前脫位也是全身關節脫位中發生率最高的關節[1-2]。創傷性復發性肩關節前脫位多由嚴重的外傷暴力引起，因為首次脫位后引起損傷，雖然治療得以復位，但因為未獲得有效的休息和固定，肩關節穩定結構病理改變亦未得到完全修復，當患者后續活動中有輕微外力損傷時易發生復發性脫位[3]。Bankart損傷是發生肩關節創傷性復發性前脫位最常見病理原因，因此，如何有效修復Bankart損傷就成了治療創傷性復發性肩關節前脫位的關鍵[4]。隨著對創傷性復發性肩關節前脫位解剖及生物學研究的深入，開放性手術與關節鏡手術已經成為治療創傷性復發性肩關節前脫位的核心術式，且成功案例越來越多[5-6]。但關于二者療效比較的研究較少。本研究擬對此進行研究，以期為創傷性復發性肩關節前脫位患者的治療尋求最佳的途徑。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇 2014年2月—2017年2月我院收治的創傷性復發性肩關節前脫位90例。納入標準：①所選患者均于術前行肩關節X線、CT三維重建及磁共振成像檢查確診為創傷性復發性肩關節前脫位，均為肩關節單方向不穩定；②患者及家屬了解研究內容和目的，明確治療風險，愿意配合研究調查；③既往有肩關節前脫位病史。排除標準：①身體狀況較差，不能耐受手術治療者；②初發性、習慣性、固定性肩關節脫位者；③合并其他肩關節韌帶損傷；④合并關節囊松弛癥；⑤術前肩關節僵硬或廣泛軟組織損傷。按治療方式分為研究組與對照組，每組45例。研究組男28例，女17例，年齡19～36(26.84±4.91)歲；病程3.4～26.4(12.3±3.4)個月；脫位次數3～16(6.5±2.7)次；按照損傷部位可分為：左肩14例，右肩31例；按照初次損傷方式可分為：運動損傷16例，打擊傷13例，交通傷9例，其他7例。對照組男27例，女18例，年齡20～37(26.93±4.85)歲；病程3.6～26.1(12.4±3.2)個月；脫位次數3～15(6.4±2.5)次；按照損傷部位可分為：左肩15例，右肩30例；按照初次損傷方式可分為：運動損傷15例，打擊傷14例，交通傷10例，其他6例。2組性別、年齡、病程、脫位次數、損傷部位及初次損傷方式比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 手術由同一手術組醫生完成，采用臂叢神經阻滯麻醉或全身麻醉，患者取沙灘椅位，首先標記肩關節骨性解剖標志，確定肩關節各個入路。

1.2.1研究組：所選患者給予關節鏡Bankart修復術進行治療，常規自肩峰后外側軟點入路行關節鏡檢查，監視下建立肩關節前方入路和前上外側入路，分別置入工作通道，探查盂肱關節內的所有結構，了解有無骨性盂唇缺損、是否有肩關節上盂唇撕裂(SLAP)損傷、是否存在Hill-sachs損傷、肱二頭肌肌腱是否完整以及是否存在游離體等，同時觀察證實Bankart損傷的診斷并了解其損傷類型。在關節鏡下將破損的盂唇邊緣徹底松解直達新鮮骨質，用鏟刀充分松解前下關節囊盂唇損傷處粘連，松解后的盂唇及關節囊邊緣新鮮化處理，評估置釘部位并用等離子消融刀定位標記。依次應用導向器在關節盂盂緣骨質上5點半到2點位置的軟骨面上均勻斜行45°左右鉆孔，打入3～5枚鈦合金帶線錨釘(美國Depuy Mitek公司G2，美國施樂輝公司Twinfix)修復Bankart損傷，并應用引線器將縫線引入破損的盂唇，縫合時，由下而上依次從5點位置逐一開始，然后提拉復位直至錨釘位置拉緊后打結固定。術后不放置引流管。圖1、2。

1.2.2對照組：所選患者給予改良Bankart修復術進行治療，即Montgomery&Jobe術式。在喙突外側遠端2 cm處開始向下至腋前皺襞處作一3～5 cm長切口，分離三角肌及胸大肌之間的間隙，向內側牽開喙肱肌及聯合腱，向外側牽開三角肌，顯露肩胛下肌肌腱并在其上2/3與下1/3交界處橫向切開肩胛下肌。剝離并顯露關節囊與關節盂緣，沿肩胛下肌肌腱方向水平切開前關節囊，縫線懸吊于關節盂緣的上下關節囊瓣上，并向兩側牽開。將前頸部關節囊與肩胛盂使用骨膜剝離器進行剝離(剝離范圍與Bankart損傷范圍一致)，關節盂緣光滑處用刮匙刮出新鮮骨面至滲血。分別在平行于關節面方向于關節盂邊緣2點半、4點半、6點半位置鉆孔打入鈦合金帶線錨釘，錨釘線自盂唇及關節囊內側深層傳出，將肩關節維持約60°外展，30～40°外旋位，在上提狀態下將下部關節囊向肩胛頸靠攏，再應用上方和中間的錨釘將上、下關節囊拉攏縫合固定。最后將肩關節置于40°外展和50°外旋位，應用非可吸收縫線行關節囊疊瓦狀縫合，用生理鹽水沖洗后依層次分別縫合切口，結束手術后必要時放置引流管引流。見圖3。

1.3術后處理 患肢用三角巾懸吊于胸前4～8周，術后2周可開始主動行各方向活動，嚴格避免外展外旋位活動，根據患者疼痛耐受程度逐漸加大被動活動度。術后6周開始肩關節輕度外展、內旋位及肘關節屈曲90°位，同時可行漸進性肌力強化訓練。術后12周可去除三角巾，恢復正常的關節活動度。

1.4觀察指標 對所選患者隨訪1～24個月，分別于術前、術后12周采用Bigliani肩關節不穩手術修復后穩定性評分系統[7]、Rowe肩關節修正評分系統[8]和疼痛視覺模擬評分(VAS)[9]標準對患者進行肩關節功能評估，統計2組術后并發癥的發生情況。

圖1 關節鏡下可見Bankart損傷，盂唇-離肩關節囊-韌帶復合體與盂唇分離

2 結果

2.1手術后Bigliani肩關節不穩手術修復后穩定性評分比較 Bigliani肩關節不穩手術修復后，研究組疼痛、活動范圍、活動水平評分及總分均高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2手術后Rowe肩關節修正評分比較 研究組穩定性、活動度、功能評分及總分均高于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3手術前后VAS評分比較 術前，2組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后2組VAS評分均明顯低于術前，且研究組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表1 2組創傷性復發性肩關節前脫位手術后Bigliani肩關節不穩手術修復后穩定性評分的比較情況分)

注：研究組給予關節鏡Bankart修復術,對照組給予改良Bankart修復術

表2 2組創傷性復發性肩關節前脫位手術后Rowe肩關節修正評分比較分)

注：研究組給予關節鏡Bankart修復術,對照組給予改良Bankart修復術

2.4術后隨訪結果及術后并發癥發生情況 本組90例均獲得隨訪，隨訪時間為(18.61±2.54)個月，隨訪期間手術切口均達Ⅰ期愈合，正常活動完全恢復，肩關節無明顯主觀不適，無再發肩關節脫位及半脫位，術后恐懼試驗(無殘存)、下放不穩測試均為陰性。同時在隨訪過程中，無一例出現關節腔積血、切口感染等并發癥，僅對照組有1例在早期負重時出現輕微肩關節前方疼痛，經加強功能訓練及對癥治療后疼痛癥狀逐漸消失。

表3 2組創傷性復發性肩關節前脫位手術后Rowe肩關節修正評分比較分)

注：研究組給予關節鏡Bankart修復術,對照組給予改良Bankart修復術

3 討論

肩關節是一種球窩關節，在日常生活中可頻繁做伸展、收縮、旋轉等動作，活動范圍較大，且其較復雜的解剖和生物力學特點也決定了其易脫位的特性[10]。在全身關節脫位中，肩關節脫位約占50%，其中肩關節前脫位占全部肩關節脫位的80%～90%[11]。有研究發現，在所有肩關節脫位病例中，約有96%屬于創傷性脫位，且好發于青年男性[12]。創傷性復發性肩關節前脫位是一種由骨性結構異常、軟組織損傷或異常及周圍肌肉功能不全等多種致病因素綜合作用而導致的肩關節疾病，Bankart損傷是其最常見的病理原因，破壞了前部盂肱關節在外展外旋位時的靜態穩定性，引起肩關節病理性松弛[13]。目前臨床若對該病采用保守治療方式，發生再脫位的概率高達78%，因此手術方式修復Bankart損傷已成為臨床治療創傷性復發性肩關節前脫位的共識[14]。

傳統開放手術具有直觀顯露手術區域，直視下解剖結構清晰、操作簡便、手術時間短、肩關節穩定性恢復良好等優點，易于初學者掌握，也被廣大學者公認為是治療創傷性復發性肩關節前脫位的首選術式[15]。隨著對創傷性復發性肩關節前脫位解剖及生物學研究的深入，傳統開放性手術的缺陷逐漸體現了出來，如手術創傷大，術后恢復周期長，術后瘢痕較長影響美觀，肩關節深部視野暴露困難、易損傷周圍血管神經及組織器官，術后并發癥較多等[16]。因此，尋求一種損傷小、再手術率低、術后并發癥少，可觀察深部關節組織的手術方法成了臨床工作者亟需解決的問題。

關節鏡治療方法始于20世紀80年代，隨著醫療技術的不斷發展，其技術也不斷成熟，目前關節鏡下行Bankart修復術治療創傷性復發性肩關節前脫位已成為臨床研究熱點[17]。肩關節鏡下Bankart損傷的修復原理主要是重建肩關節的盂唇高度并恢復盂唇關節囊復合體的完整性以重建肩關節前方的穩定性。早期有報道稱該術式復發率較高，最高達44%[18]。但最近有研究報道，關節鏡下行Bankart修復術治療創傷性復發性肩關節前脫位的復發率已降至10%以下，特別是結合縫合錨釘法，其臨床療效與開放性手術相當，且術后并發癥發生率較低，有利于患者術后的恢復[19]。本研究采用的縫合錨釘最大的優勢是可以用金屬帶線錨釘將關節囊-盂唇復合體直接固定于肩盂前緣，具有多點固定和高穩定性，以達到骨與韌帶的良好愈合[20]。與傳統的開放性手術比較，關節鏡治療時間較長，對操作者要求較高，但手術治療的創傷小，出血少、疼痛輕，通過鏡下操作視野開闊，可直接、動態地探查肩關節深部的病理改變，便于重建[21]。

本研究結果顯示，研究組術后Bigliani肩關節不穩手術修復后穩定性評分總分及Rowe肩關節修正評分總分均高于對照組，且研究組VAS評分低于對照組。提示關節鏡下行Bankart修復術治療創傷性復發性肩關節前脫位的臨床療效優于開放性Bankart修復術，且術后疼痛程度明顯降低，更能快速恢復肩關節正常解剖結構，最大程度地恢復其正常生物力學功能。