羅哌卡因切口浸潤聯合靜脈自控鎮痛對肝癌肝切除術患者術后疼痛及早期康復的影響

譚 櫟，葛 佳，樊雅玲，黃 斌，羅倩蘇

對于肝癌患者，開腹肝切除術是其最理想的治療手段，但由于該術式需暴露腹腔臟器，手術切口和創面較大，損傷組織較多，會加劇患者術后疼痛程度，故該術式也是各類外科手術中疼痛程度較大的術式之一[1]。因此，如何有效減輕肝癌患者術后疼痛程度，縮短患者住院時間，改善術后生活質量是目前臨床亟需解決的問題。有文獻報道，羅哌卡因是新型長效酰胺類局麻藥，相比常規自控靜脈鎮痛，其連續切口局部浸潤麻醉可以有效減輕術后切口的疼痛[2]。大量研究證實了羅哌卡因在剖宮產、腎切除術、直腸手術等術后的鎮痛效果是安全有效的[3-5]，但對于開腹肝切除術后的鎮痛效果、肝腎功能及不良反應的報道較少。本研究選取我院收治的行肝癌肝切除術患者作為研究對象，對其應用羅哌卡因持續切口浸潤麻醉聯合靜脈自控鎮痛(PCIA)進行術后鎮痛，取得了良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年3月—2017年3月收治的接受肝癌肝切除術74例。納入標準：①符合第8版《內科學》中肝癌的診斷標準[6]，且經病理學確診為肝癌，并具有手術切除適應證；②患者及其家屬了解本次研究目的與風險，并簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會審核通過。排除標準：①精神、意識障礙者；②合并心臟疾病、血液疾病、肝臟疾病、肺臟疾病和腎臟疾病等原發疾病、原發免疫缺陷疾病；③不能配合本研究者；④對本研究藥物存在禁忌證或過敏反應者；⑤既往有腹部手術或外傷史。按鎮痛方法分為研究組和對照組，每組37例。觀察組男24例，女13例，年齡36～79(56.41±7.13)歲；體重指數(BMI)為(24.2±3.6)kg/m2；切口長度(22.4±2.8)cm；按照美國麻醉醫師協會(ASA)分級[7]標準可分為Ⅰ級22例，Ⅱ級15例。對照組男26例，女11例，年齡38～78(56.53±6.94)歲；BMI為(24.6±3.4)kg/m2；切口長度(22.6±2.5)cm；按照ASA分級標準可分為Ⅰ級21例，Ⅱ級16例。2組性別、年齡、BMI、切口長度及ASA分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 研究組術畢應用羅哌卡因持續切口浸潤麻醉聯合PCIA，對照組應用生理鹽水持續切口浸潤麻醉聯合PCIA。所選患者均由同一手術間的同一診療組的麻醉醫師完成操作。麻醉誘導給予丙泊酚(Fresenius Kabi AB，批準文號：國藥準字J20080023，規格：20 ml：0.2 g)1.5～2.0 mg/kg或依托咪酯(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H32022379，規格：10 ml：20 mg)0.15～0.3 mg/kg、咪達唑侖(浙江九旭藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20113387)0.05～0.1 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060869，規格：10 mg)0.12 mg/kg、地塞米松(成都天臺山制藥有限公司，批準文號：國藥準字H51020723，規格：1 ml:5 mg)0.1 mg/kg和芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022076，規格：2 ml：0.1 mg)2～4 μg/kg依次靜脈滴注，經口氣管插管，間歇正壓通氣，術中采用靜吸復合全身麻醉，術中以丙泊酚0.06～0.1 mg/(kg·min)、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20143314)0.1～0.5 μg(kg·min)、順式阿曲庫銨8～12 μg (kg·min)、右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規格：2 ml：200 g)0.2～0.5 μg (kg·min)靜脈維持麻醉。手術根據腫瘤位置的不同行肝切除術，關閉腹膜前，研究組用0.75%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20060137，規格：10 ml：100 mg)10 ml，對照組給予生理鹽水10 ml，分別于切口兩側逐層浸潤阻滯壁層腹膜、筋膜層及皮下組織，并同時在手術切口皮下及深筋膜埋置長約20 cm的多孔滲透導管，將滲透導管固定于皮膚后，逐層縫合肌層及皮膚。將滲透導管與彈性輸注泵相連，彈性輸注泵內充入0.2%羅哌卡因250 ml，采用4 ml/h的輸注速度恒速釋放。對照組在與研究組相同的位置注射等量生理鹽水。所選患者均于手術結束后應用中心靜脈置管三通管裝置連接PCIA，鎮痛藥物配方：舒芬太尼1.5 μg/kg和格拉司瓊(齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20054797，規格：3 ml：3 mg)3 mg加入生理鹽水稀釋至150 ml，參數設置為流速2 ml/h，單次靜脈自控鎮痛泵計量2 ml，鎖定時間15 min，并在手術結束前30 min給予靜脈注射器舒芬太尼5 μg預注劑量，若術后疼痛劇烈，可口服非甾體類鎮痛藥，必要時肌內注射哌替啶(宜昌人福藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H42022074，規格：2 ml：100 mg)50 mg。

1.3觀察指標

1.3.1疼痛視覺模擬評分(VAS)[8]：管床醫師在紙上面劃一條10 cm長的橫線，橫線的一端用0作標記，表示無痛；另一端為用10作標記，表示劇痛；二者間部分用1～9作標記，分別表示不同程度的疼痛。然后讓患者根據自我疼痛感覺在橫線上作一記號，表示疼痛的程度。所選患者分別于術后4、8、12、24 h進行疼痛程度的評估。

1.3.2臨床評價指標：觀察記錄2組術后PCIA藥物使用量、術后首次下床活動時間、腹腔引流管拔出時間、術后住院時間。

1.3.3生化指標：檢測2組術后第3天丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等肝腎功能指標的變化情況，同時記錄2組術后不良反應發生情況。

2 結果

2.1術后VAS評分 研究組術后4、8、12、24 h VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2肝腎功能指標 2組術前肝腎功能指標水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，2組血清ALT、AST、APTT及PT水平高于術前，血清ALP、DBIL及TBIL水平低于術前(P<0.05)，2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組肝癌肝切除術后不同時間段疼痛視覺模擬評分比較分)

注：研究組關閉腹膜前用0.75%羅哌卡因，對照組給予生理鹽水

表2 2組肝癌肝切除術手術前后肝腎功能指標變化情況比較

注：研究組關閉腹膜前用0.75%羅哌卡因，對照組給予生理鹽水；ALT為丙氨酸轉氨酶，AST為天冬氨酸轉氨酶，ALP為堿性磷酸酶，TBIL為總膽紅素，DBIL為直接膽紅素，PT為凝血酶原時間，APTT為活化部分凝血活酶時間；與術前比較，aP<0.05

2.3臨床指標 研究組術后住院時間、腹腔引流管拔出時間、首次下床活動時間短于對照組，術后PCIA少于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表3。

表3 2組肝癌肝切除術術后臨床指標比較

注：研究組關閉腹膜前用0.75%羅哌卡因，對照組給予生理鹽水

2.4術后不良反應 經治療后，研究組發生不良反應3例(8.1%)，其中惡心嘔吐2例，嗜睡1例；對照組發生9例(24.32%)，其中惡心嘔吐3例，嗜睡、切口滲液和皮膚瘙癢各2例。研究組不良反應發生率低于對照組(χ2=9.416，P=0.024)。2組不良反應均較輕微，經對癥治療或用藥時間的延長，大部分不良反應均得到緩解。

3 討論

術后疼痛主要來源于外科手術切口。開腹肝切除術手術切口大、受損組織多，會直接興奮傷害性感受器末梢，調節神經系統反應性，導致術后持續且劇烈的疼痛[9-10]。術后持續性疼痛可影響多個系統的生理功能，進而出現肺內感染、腸功能恢復延遲及下肢靜脈血栓等嚴重并發癥，不利于術后康復，延長住院時間[11]。目前臨床提倡聯合應用不同作用機制的藥物和鎮痛方法，以達到理想的鎮痛及早期康復效果[12]。有研究報道，應用羅哌卡因局部浸潤麻醉手術切口，不僅可提高術后鎮痛效果，同時可降低惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良反應發生率[13]。

羅哌卡因是一種新型的左旋體長效酰胺類局部麻醉藥，有麻醉和鎮痛的雙重效應，主要通過抑制鉀離子通道來阻滯神經末梢的傷害性刺激，從而達到緩解疼痛的目的[14]。有學者稱，羅哌卡因對中樞神經系統和心血管系統毒性較低，且能收縮血管，在局部浸潤時吸收較慢，可延長作用時間，最長鎮痛時間可達12 h[15]。同時其麻醉效果好，鎮痛起效迅速，這使得其適用于術后或其他急性疼痛治療，可提供良好的鎮痛效果[16]。本研究結果顯示，研究組術后4、8、12、24 h VAS評分低于對照組，提示應用羅哌卡因持續切口浸潤麻醉可以達到理想的鎮痛效果，明顯降低患者術后疼痛程度，有利于術后快速康復。

肝功能損傷是肝癌肝切除術后最常見的并發癥之一，可能影響羅哌卡因在體內的代謝[17]。對于肝癌患者，其本身具有潛在肝功能損傷風險，同時手術切除會切除部分正常肝組織，加上PCIA中阿片類藥物的使用也會干擾患者肝臟抗氧化防御系統，加重肝功能損傷[18]。本研究結果顯示，2組圍術期肝腎功能指標水平比較差異無統計學意義，提示應用羅哌卡因持續切口浸潤麻醉聯合PCIA不會加重患者肝腎功能損傷，其治療安全性較好，可廣泛應用于開腹肝臟手術特別是大部分肝切除術后的鎮痛。

快速康復理念是通過循證醫學支持的證據，優化圍術期處理，降低手術創傷引起的術后應激反應，促進患者術后快速康復的全新臨床理念，現已被廣泛用于各類手術[19]。手術切口局部麻醉藥物浸潤麻醉的優勢在于藥物可直接作用于神經分布較多的皮膚、皮下組織、肌肉及腹膜，對生理功能干擾較小，對軀體疼痛的鎮痛作用高效、迅速，對平滑肌及橫紋肌影響小，對血流動力學無明顯作用，更符合現代快速康復外科理念[20]。本研究結果顯示，研究組術后住院時間、腹腔引流管拔出時間、首次下床活動時間短于對照組，術后PCIA用藥量少于對照組，且研究組不良反應發生率低于對照組。提示采用羅哌卡因切口局部浸潤麻醉聯合PCIA可減少阿片類藥物用量，降低術后不良反應發生率，縮短術后住院時間。

綜上所述，羅哌卡因切口局部浸潤麻醉聯合PCIA可有效減輕肝癌肝切除術患者術后疼痛程度，減少鎮痛藥物用量，促進早期下床活動，安全性高。