類風濕性關節性患者肩關節病變的相關危險因素探討

張盛 楊榮萍

1.寧夏回族自治區工人醫院普外科，寧夏 銀川 750000 2.四川省隆昌縣人民醫院，四川 內江 642150

類風濕性關節性(rheumatoid athritis，RA)是風濕免疫科常見的疾病之一，其發病與環境、免疫及遺傳、異常酶代謝、病毒與細菌感染、精神神經狀態等因素相關，但具體病因還未完全明確[1-2]。RA導致患者出現關節軟骨與骨破壞，大幅降低了患者的生活質量，嚴重者還會引起其他關節性病變，增加了患者的致殘率與致死率[3]。Yonemoto等[4]研究發現，RA患者較一般人群更容易發生肩關節病變，肩關節病變的發生還會進一步加劇RA病情。因此，探討RA患者肩關節病變的發病情況及相關危險因素，對早期防治RA患者肩關節病變的發生，改善預后具有重要意義。本研究結合收集病例對RA患者肩關節病變的相關危險因素進行討論。

1 對象與方法

1.1 對象

納入時間在2016年6月至2017年5月，選擇38例類風濕性關節炎合并肩關節病變(51側病變肩關節)的患者作為試驗組，其中男性21例，女性17例，年齡28～75(47.8±10.6)歲，病程1～18(7.5±3.6)年。選擇同一時期38例RA未合并肩關節病變的患者作為對照組，其中男性20例，女性18例，年齡26～73(48.5±9.8)歲，病程1～16(7.2±4.1)年。本次研究通過寧夏回族自治區工人醫院倫理委員會批準，所有患者均書面同意。兩組基線資料相似，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1RA的診斷標準：根據美國風濕病學會診斷標準確診疾病，即：①關節內或關節周圍晨僵持續時間>30 min，或是病程≥6 w；②紅細胞沉降率>30 mm/h；③至少3個關節區有關節炎；④掌指、腕、近端指間至少有一個關節區出現腫脹；⑤對稱性關節炎，且病程≥6 w。上述7項指標滿足任意4項即可診斷為類風濕性關節炎。

1.2.2排除標準：①合并其他嚴重的免疫系統疾病、精神疾?。虎趪乐匦?、肝、腎、肺功能異常；③肩關節退行性病變、肩關節手術史、肩關節腔內注射史、肩周炎以及白血病、血友病、糖尿病、銀屑病等其他可引起肩關節病變的自身免疫性疾病。

1.3 方法

1.3.1常規資料調查：兩組受試者在入組后，均按照常規流程詳記錄患者年齡、體重、生活方式、居住條件、工作方式、飲食習慣、煙酒史、疾病史等資料并記錄。

1.3.2常規檢查：兩組受試者均先進行肩關節的常規檢查，指導受試者取坐位，將上肢自然下垂，檢查雙側的肩關節是否有壓痛、腫脹等癥狀，并進行肩關節繞額狀軸在矢狀面、額狀面，繞本身的垂直軸在水平面內，繞額狀軸、矢狀軸以及它們之間的中間軸等運動，觀察肩關節活動情況。

1.3.3B超檢查：兩組均行超聲檢查，應用西門子Auson seqrlova 512多普勒彩色超聲診斷儀，探頭頻率在6～12 MHz，對兩組肩關節進行檢查。檢查時受試者面向超聲檢查醫師坐好，上肢呈自然下垂，將手掌放在膝蓋部位，從肩關節前方開始掃查，依次對肱二頭肌長頭腱、肱骨大小結節、肩鎖關節進行掃查，于結節間溝處對LBT橫切面積進行測量。將肩關節外展、內旋，手背貼于腰背部，對岡上肌腱進行掃查；將肩關節外旋，對肩胛下肌腱進行掃查；將受試者兩手分別放于對側肩部，對岡下肌與小圓肌腱進行掃查；同時對肩關節面、關節腔、滑膜等結構予以掃查。

1.3.4實驗室檢查：空腹狀態下取晨起靜脈血樣5 mL，離心后采用速率散射比濁法檢測類風濕因子RF-IgA、RF-IgM、RF-IgG指標，采用酶聯免疫吸附法檢測抗環瓜氨酸肽抗體(anti cyclic citrullinated peptide，ACCP)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)指標，采用全自動動態血沉分析儀檢測紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)指標。

1.4 評價指標

超聲檢查肩關節病變的判斷標準：(1)骨質侵蝕：超聲下觀察到不同程度的侵蝕或大小不等范圍的缺損，則代表骨質侵蝕。(2)肌腱炎：超聲下可見肌腱腫脹，紋理紊亂，肌腱滑膜增生、腱鞘積液。(3)關節積液：超聲下觀察肩關節腔腋囊側、后隱窩側、三角肌下滑囊、肱二頭二面角長頭肌腱腱鞘4個區域無回聲區范圍，關節囊呈液性暗區，無回聲區深度超過2 mm，則代表有關節積液。(4)滑膜增生：超聲下觀察肩關節4個區域滑膜是否有增厚現象，若測量滑膜厚度超過2 mm，則代表有滑膜增生。(5)肩袖病變：超聲下觀察岡上肌腱是否有損傷現象[5]。

1.5 統計學處理

對于數據資料先錄入Excel表格中，再通過SPSS 20.0進行數據分析，連續變量資料采用t檢驗，分類變量資料采用卡方檢驗。對RA患者肩關節病變的臨床特點、危險因素等情況進行單因素分析，并應用Logistic多因素回歸分析法統計RA合并肩關節病變的相關危險因素。P<0.05認為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肩關節病變情況分析

兩組受試者均接受肩關節超聲檢查，對照組雙側肩關節經超聲檢查均已排除病變現象，試驗組經超聲檢查均顯示有肩關節病變(51側)。試驗組單純左側肩關節病變者14例(36.84%)，單純右側病變者11例(28.95%)，雙側均病變者13例(34.21%)。超聲檢查肩關節病變類型包括骨質侵蝕、肌腱炎、關節積液、滑膜增生、肩袖撕裂，詳見表1。

表1 試驗組RA患者肩關節病變檢查結果分析

2.2 兩組類風濕因子檢測水平比較

兩組患者外周血類風濕因子檢測指標比較，試驗組RF-IgA、RF-IgM檢測水平均高于對照組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組類風濕因子檢測水平比較Table 2 Comparison of the two groups on rheumatoid factor

2.3 兩組實驗室檢測指標比較

與對照組相比，試驗組ACCP、CRP、ESR水平均顯著提高(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組實驗室檢測指標比較Table 3 Comparison of the two groups on

2.4 Logistic回歸性分析

2.4.1單因素分析：以常規資料調查表的相關因素為依據，將試驗組與對照組以1∶1配比的方式進行單因素條件Logistic回歸分析，除性別、年齡、病程、居住環境經檢驗差異無統計學意義(P>0.05)外，其他因素比較差異均具有統計學意義(P<0.05)。RA患者肩關節病變的發生與中重度體力勞動(如清洗墻壁、砌墻、提重物等)、肩部過度運動(如游泳、投擲運動等)、炎癥(如扁桃體炎、病毒性肝炎、過敏性炎癥等)、外傷史、類風濕因子、ACCP、CRP、ESR等因素相關。

2.4.2多因素分析：對單因素分析中有統計學意義的因素進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示體力勞動、運動、炎癥、外傷史、血清檢測各指標可能是RA合并肩關節損傷的危險因素，詳見表4。

表4 RA患者肩關節損傷的Logistic多因素回歸分析Table 4 Logistic multifactor regression analysis for risk factors of shoulder joint injury in RA patients

3 討論

以往臨床認為，RA主要會累及手足小關節，對于肩關節的影響并不大，因此肩關節發生病變及損傷與RA的相關性一直未得到重視。但近年來的研究資料發現，一部分RA患者在病程中會出現肩關節病變，或是很多肩關節病變患者多合并RA，提示RA對肩關節病變的發生發展有一定的影響[6-7]。RA患者若早期未發現肩關節病變，或是對于肩關節疼痛忽視、漏診、誤診，隨著疾病的進展，可能會造成肩關節功能障礙或肩關節畸形，且RA與肩關節病變互為作用與影響，會加重患者病情，增大患者致殘的風險。

目前臨床多采用超聲影像學技術對RA進行診斷，在B超下觀察患者身體各部位關節是否有滲出物、骨質侵蝕、滑膜肥厚等病變情況，可以對類風濕性關節炎所導致的病變位置、嚴重程度作出比較客觀、準確的評估[8]。但由于RA主要累及雙手和雙足小關節、腕關節、膝關節，常規B超檢查時容易忽視對肩關節的掃查。本次研究中，試驗組的38例RA患者經肩關節B超檢查均有不同程度的病變，如骨侵蝕、肌腱炎、關節積液、滑膜增生、肩袖病變等，可見RA也容易累及肩關節。因此，臨床中對RA患者行肩關節B超等影像學檢查也很有必要。

除了要明確診斷RA合并肩關節病變外，對于RA患者肩關節病變的相關危險因素進行分析，以便早期做好對各危險因素的防控也很重要。本次納入研究的兩組患者在常規B超檢查基礎上，均行實驗室指標檢測，結果顯示試驗組血清中RF-IgA、RF-IgM、ACCP、CRP、ESR水平均高于對照組。其中，RF-IgA、RF-IgM屬于病理性類風濕因子，其水平升高容易導致患者發生骨質侵蝕、骨損傷、炎癥等[9]。還有研究指標ACCP、CRP、ESR水平與RA病情嚴重程度及發展相關[10]。因此，合并肩關節病變患者的RA病情要更嚴重，通過檢測上述指標對RA合并肩關節病變的監測與治療有一定價值。

此外，本研究還發現體力勞動、運動、炎癥、外傷史等因素均是RA患者肩關節病變的相關危險因素。提示對于臨床收治的RA患者，通過初期的一般資料篩查，若發現患者存在上述危險因素，則要警惕患者是否有肩關節病變的可能，并通過B超、類風濕因子、ACCP、CRP、ESR檢測作進一步確診。當然，本研究也存在以下局限，如只分析了RA患者肩關節病變的相關危險因素，并沒有作進一步的細分，未能對RA患者各種肩關節病變的相關危險因素展開分析。后期若能收集更多樣本量，期望能對RA患者骨質侵蝕、肌腱炎、關節積液、滑膜增生、肩袖病變等不同肩關節病變發生的相關危險因素進行逐一分析，以便能為肩關節病變早期的針對性預防與治療提供更多科學、合理的依據。

綜上所述，分析RA患者肩關節病變的相關危險因素，對早期辨別、確診、合理治療疾病具有重要意義，臨床收治的RA患者若發現長期從事肩部體力勞動、肩部運動、或是有相關疾病史時，則要警惕肩關節病變的可能。通過早期B超檢查與實驗室指標檢測進行確診，以便制定科學、合理的方案予以治療，避免患者肩關節病變加重。