甘肅省20歲～80歲和絕經后女性骨質疏松癥患病影響因素分析

劉斌 董芬 任曉嵐 張佳 徐國棟 席金恩 王曉陽 龔海英 常利軍 妥婭 趙紅軍 王也 余程東 任會茹 潘利 單廣良* 趙永成*

1. 北京協和醫學院、中國醫學科學院放射醫學研究所，天津 300192

2. 北京協和醫學院、中國醫學科學院基礎醫學研究所，北京 100730

3. 北京中日友好醫院，北京 100029

4. 北京市房山區疾病預防控制中心，北京 102446

5. 甘肅省疾病預防控制中心，甘肅 蘭州 73000

骨質疏松癥(Osteoporosis)是由于多種原因導致的骨密度和骨質量下降，骨微結構破壞，造成骨脆性增加，從而容易發生骨折的全身性疾病[1]。成年女性是骨質疏松癥的主要高發人群，尤其是絕經后的婦女由于特殊的生理原因更容易遭受骨質疏松癥帶來的痛楚。絕經后骨質疏松癥(Postmenopausal Osteoporosis, PMOP)被稱為Ⅰ型骨質疏松癥，是由于女性卵巢生理功能衰退，雌激素分泌減少，進而骨吸收作用大于骨形成作用，導致骨密度和骨組織含量下降[1]。這種退行性病變會造成腰背部疼痛、脊柱變形和脆性骨折，增加發生無牙癥的風險。骨質疏松癥及其并發癥不僅帶來身體上的病痛和精神上的折磨，其造成的醫療費用對國家來說也是一項沉重的社會經濟負擔。歐盟2010年約有2 200萬成年女性患有骨質疏松癥，歐盟國家每年需承擔370億歐元的醫療負擔[2]；在2002年，美國約有780萬成年女性患有骨質疏松癥，美國在2002年因為骨質疏松癥導致的脆性骨折醫療費用高達122～179億美元[3]；根據不同調查資料顯示，我國骨質疏松癥患者約有6000～8 000萬人，女性骨質疏松癥的發生率是男性的6～8倍，隨著人口老齡化預計到2020年中國骨質疏松癥患者將增至2.866億[4]。國內對其他省份骨質疏松癥患病率均有報道，而對地處西北內陸陽光照射充足的甘肅省骨質疏松癥的研究甚少。因此該研究以甘肅為現場，探討甘肅省漢族成年女性和絕經后骨質疏松癥的患病情況及其影響因素，為制定骨質疏松癥有效預防策略和措施提供公共衛生依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用分層整群隨機抽樣的方法于2016年7月和8月在甘肅省蘭州市、張掖市、高臺縣、肅南裕固族自治縣對20歲～80歲漢族女性進行骨質疏松癥及其相關因素流行病學調查，凡四肢健全年齡在20歲～80歲之間的漢族女性(非孕婦)均可參加，最后納入研究20歲～80歲漢族女性2364人，其中絕經女性1113(47.08%)人。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調查：由培訓合格的問卷調查員進行一對一、面對面的問卷調查，問卷包括人口學基本特征(教育程度、經濟水平等)、個人及家族疾病史(高血壓、糖尿病等)和生活習慣方式(吸煙、飲酒等)等內容，問卷完成后都需經過問卷核查員核對問卷保證問卷回答的完整性。

1.2.2骨密度檢查：由兩名經過培訓的骨超聲操作人員使用法國Medilink公司生產的Pegasus骨超聲儀器進行跟骨超聲測量，嚴格保證所有被檢人員裸露右腳、腳跟緊貼儀器，身體坐直。

1.3 診斷標準

1.4 變量定義

體重指數(Body mass index，BMI)分為偏瘦(BMI<18.5)、正常(18.5≤BMI<24)、超重(24≤BMI<28)和肥胖(BMI≥28)4個亞組[6]；教育程度分為低(文盲或者只接受過小學教育)，中(初中或高中教育)和高(大學畢業及以上)三個水平；絕經定義為連續12個月出現閉經的婦女；現在吸煙定義為持續6個月且每天至少吸一根煙，戒煙定義為在本次調查前已經停止吸煙時間超過6個月[7]；現在飲酒定義為持續6個月且每月至少兩次飲酒(飲酒量啤酒超過640 mL或者白酒超過100 mL)，戒酒定義為在本次調查前已經停止飲酒時間超過6個月[7]；職業勞動強度分為輕(辦公室工作、銷售員、家庭主婦等)、中(司機、電工、牧民等)和重(礦工、鋼鐵廠工人、建筑工人等)三種程度；體育鍛煉頻率分為高(每周運動5～7天)、中(每周運動1～4天)和低(每月≤3天或從不鍛煉)三種程度，運動是指閑暇時、自主的有規律地進行以健康為目的的活動，平均每次活動20分鐘以上。

1.5 統計分析

使用課題組與公司共同研發的問卷掃描自動生成HOLI軟件建立數據庫，問卷錄入信息采用雙人核對。定性變量用百分數表示，定量變量用均值±標準差表示。不同年齡組骨質疏松癥患病率比較采用χ2檢驗，骨質疏松癥影響因素采用χ2檢驗和多因素非條件logistic回歸分析(逐步回歸法)。所有檢驗均為雙側檢驗，當P<0.05時認為差異存在統計學意義。使用SAS 9.4統計分析軟件進行上述統計分析。

2 結果

共調查2364名漢族女性，平均年齡為50.02±11.82歲，平均身高為157.72±5.34 cm，平均體重為58.22±8.11 kg，平均初潮年齡15.19±2.27歲；調查中城鎮女性1644(69.54%)人；教育水平以初中及高中為主共963(40.74%)人；吸煙女性較少，現在吸煙和已戒煙女性18人，僅占0.76%；大部分女性從事輕體力勞動并且運動頻次高，分別占73.14%和43.78%。本次調查中1113名絕經女性平均年齡為59.50±6.89歲，平均身高為156.32±5.30厘米，平均體重為58.33±8.23，平均初潮年齡為16.00±2.31歲，平均絕經年齡為48.82±4.35歲，平均絕經年限為10.68±7.29年；絕經女性中城鎮人數750(67.39%)人；教育水平仍以初中及高中為主共472(42.41%)人；吸煙女性更少，現在吸煙和已戒煙女性僅7人，只占絕經后女性的0.63%；絕經后女性中仍以輕體力勞動和運動頻次高為主，分別為859(77.18%)和650(58.40%)人。詳見表1。

表1 甘肅省20歲～80歲漢族女性和40歲～80歲漢族絕經女性人口學基本特征(n,%)

20歲～80歲女性骨質疏松癥總患病率為15.10%；隨著年齡的增長各年齡組骨質疏松癥患病率逐漸升高，從40歲～49歲年齡組開始，各相鄰年齡組的骨質疏松癥患病率差異存在統計學意義(40歲～49歲年齡組與50歲～59歲年齡組、50歲～59歲年齡組與60歲～69歲年齡組和60歲～69歲年齡組與70歲～80歲年齡組相鄰兩組P值均<0.01)(如圖1所示)；40歲～80歲絕經后骨質疏松癥患病率為25.88%；在絕經女性中也是從40歲～49歲年齡組開始，各個相鄰年齡組的骨質疏松癥患病率差異存在統計學意義(40歲～49歲年齡組與50歲～59歲年齡組、50歲～59歲年齡組與60歲～69歲年齡組和60歲～69歲年齡組與70歲～80歲年齡組相鄰兩組P值均<0.01)。詳見表2。

表2 甘肅省20歲～80歲漢族女性和絕經后骨質疏松癥患病情況(n,%)Table 2 The prevalence of osteoporosis in Han women aged 20-80 years old and in postmenopausal women in Gansu province(n,%)

表3 骨質疏松癥影響因素分析變量及賦值Table 3 The valuations of associated factors of osteoporosis

圖1 甘肅省20～80歲漢族女性骨質疏松癥患病率變化◆: 相鄰組間骨質疏松癥患病率差異存在統計學意義(P<0.01)Fig.1 The trend for the prevalence of osteoporosis in Han women aged 20-80 years old in Gansu province

將年齡分組、BMI分組等作為自變量納入logistic回歸方程，采用逐步回歸法進行方程擬合，逐步回歸分析發現年齡越大(OR=56.602,95%CI: 16.133-198.593)、個人既往骨折史(OR=1.544,95%CI:1.080-2.205)是女性骨質疏松癥的危險因素，同時χ2檢驗(如表2.5)和多因素logistic逐步回歸分析表明絕經(P未絕經組=8.33% vsP絕經組=22.76%，P<0.0001;OR=2.633,95%CI:1.655-4.190)也是女性患骨質疏松癥的重要危險因素；而體重指數越大(OR=0.392,95%CI:0.229-0.672)、中強度(OR=0.639,95%CI:0.407-1.005)和重強度(OR=0.461, 95%CI:0.295-0.721)的職業勞動、中頻次(OR=0.587,95%CI:0.388-0.889)和高頻次(OR=0.565,95%CI:0.407-0.786)的體育運動是骨質疏松癥的保護因素(如表4和圖3)。變量賦值見表3。

表4 女性骨質疏松癥影響因素logistic回歸分析Table 4 Factors associated with osteoporosis in Han women with logistic regression analysis.

圖2 女性骨質疏松癥影響因素單因素logistic回歸分析森林圖Fig.2 Forest plot of the factors associated with osteoporosis in Han women with single logistic regression analysis

圖3 女性骨質疏松癥影響因素多因素logistic回歸分析森林圖Fig.3 Forest plot of the factors associated with osteoporosis in Han women with multivariate logistic regression analysis

表5 45歲～55歲女性絕經因素對骨質疏松癥影響分析Table 5 The association between menopause and osteoporosis in 45-55 years old women.

經過logistic回歸分析發現，女性絕經年齡越大，骨質疏松癥發生的風險越低(OR=0.354,95%CI:0.172-0.628)；女性絕經時間越長，骨質疏松癥發生的風險越高(OR=2.910,95%CI:1.426-5.939)(如表6和圖4)。

表6 采用logistic回歸分析絕經年齡和絕經年限對骨質疏松癥影響Table 6 The effects of menopausal age and the years of menopausal on osteoporosis in postmenopausal women with logistic regression analysis

a:校正了初潮年齡、居住地、教育程度、月經規律、骨折既往史、吸煙、飲酒、職業強度、運動頻次

b: 校正了初潮年齡、居住地、教育程度、月經規律、骨折既往史、吸煙、飲酒、職業強度、運動頻次

圖4 絕經年齡與絕經年限對骨質疏松癥影響logistic回歸分析森林圖Fig.4 Forest plot for the effects of menopausal age and the years of menopausal on osteoporosis in postmenopausal women with logistic regression analysis.

3 討論

診斷骨質疏松癥的金標準方法是雙能X射線法，近年來由于跟骨定量超聲儀器攜帶簡便、無電離輻射、設備成本低、檢查費用低等優點已經廣泛應用在骨密度流行病學調查中[8,9]。人體骨骼強度不僅受到骨密度影響，還會受到骨微結構及軟組織作用。跟骨定量超聲參數指標主要是寬帶衰減系數(Broadband ultrasound attenuation，BUA)和聲波速度(Speed of sound，SOS)兩個指標，這兩個參數指標不僅可以反映骨骼中骨密度含量，還可以評價骨小梁等微結構強度，因此跟骨超聲骨密度儀在發現骨質疏松癥患者的同時還能更好的預測髖部骨折風險[10]。在一項7年隨訪研究中發現跟骨定量超聲評價骨密度與金標準雙能X射線法檢測兩者具有高度相關性，在流行病學調查中可替代不易實施進行的雙能X射線法[11]。本次研究使用的儀器主要應用的定量超聲參數指標是BUA，該指標與人體骨密度呈現明顯正相關關系，所以也可以用來評價人體骨密度含量[12,13]。

研究發現甘肅省20歲～80歲漢族女性骨質疏松癥標化患病率為11.46%，與2015年甄東戶[14]研究公布的甘肅省女性骨質疏松癥患病率12.3%的結果相似；同時還發現甘肅省40歲以上漢族女性骨質疏松癥標化患病率為17.91%，高于韓亞軍[15]經過meta分析得到的中國40歲以上女性骨質疏松癥患病率14.2%及北方地區女性骨質疏松癥患病率11.1%的結果。甘肅省地處中國西北內陸地區雨水少，海拔多在1500米以上，日照充足, 有利于人體合成促進鈣吸收的1，25-(OH)2D3。但是有研究顯示甘肅省人群中廣泛患有維生素D缺乏癥，在女性中維生素D缺乏癥患病率是79.7%，而男性維生素D缺乏癥患病率是64%[14]。北美更年期學會(The North American Menopause Society, NAMS)更是推薦對于大多數女性除了每天補充1200 mg鈣以外還需要補充400-600IU維生素D來促進鈣吸收[16]。

有研究發現絕經會增大骨質疏松癥發生的風險，絕經后女性卵巢生理功能衰退，雌激素分泌減少。雌激素缺乏導致骨丟失主要原因在于：(1) 雌激素缺乏使甲狀腺C細胞對鈣離子的敏感性下降，從而減少降鈣素的分泌；(2)雌激素分泌不足導致甲狀旁腺素分泌減少，1α-羥化酶活性發生障礙引起1，25-(OH)2D3合成減少，腸鈣吸收作用減弱導致負鈣平衡；(3)雌激素不足時，破骨細胞對甲狀旁腺素的敏感性增加，骨吸收增強。研究進一步發現絕經年齡越小、絕經年限越長的女性發生骨質疏松癥的風險越高，更容易受到絕經和年齡的雙重影響，這與其他研究結果一致[17-19]。研究還提示體重指數大，從事的職業強度高和體育運動鍛煉頻次多的人骨質疏松癥發生的風險低，這是因為這些人所承受的機械壓力大，對骨骼的刺激作用更強，尤其是骨形成作用。另外體重指數大的人外周脂肪組織雌二醇及雌酮轉化較多，可刺激成骨細胞分泌胰島素樣生長因子，增強成骨細胞活性和促進骨膠原形成[20]。既往骨折史增大骨質疏松癥發生風險的結論與其他研究結果相同[19，21]。

本次研究也存在局限性。首先，由于調查采用是橫斷面研究，無法明確影響因素與骨質疏松癥的因果關聯。其次，現在國內骨質疏松癥診斷標準還沒有統一，本研究未使用世界衛生組織推薦的骨質疏松癥診斷標準，可能難以與國內使用世界衛生組織診斷標準獲得的骨質疏松癥患病率進行比較。最后，在問卷設計上未對研究對象膳食習慣進行調查，因此未能進行骨質疏松癥與飲食影響因素的研究。

綜上所述，甘肅省女性骨質疏松癥患病率和絕經女性骨質疏松癥患病率相對較高。因此針對絕經年齡早、絕經年限長和有既往骨折史的女性，在膳食上應該注意鈣和維生素D的補充，在生活方式上應戒煙、經常體育鍛煉和保持樂觀向上的心理狀態。