早期綜合康復(fù)治療及護(hù)理對后視路損傷腦卒中患者視覺及SF-36評分的影響

孔 燕 劉志華 崔應(yīng)麟

(河南省中醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

由于腦部組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此，局部腦血管病變除了對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生影響之外，亦能導(dǎo)致全身其他部位出現(xiàn)功能缺失，如四肢偏癱、視力缺損等〔1〕。視覺的形成和傳導(dǎo)過程需要多種腦組織共同參與完成，結(jié)構(gòu)更加復(fù)雜，因此，在腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)視覺障礙的概率亦相對更高〔2〕。造成視力缺損的主要因素是后視路受到損傷。后視路是指視葉神經(jīng)中樞、視放射、外側(cè)膝狀體、視束等視交叉后方的顱內(nèi)視覺傳導(dǎo)通路，顱腦外傷或發(fā)生腦血管意外時(shí)容易受到破壞〔3〕。后視路受損的常見表現(xiàn)是雙眼同向性象限盲，或同側(cè)性偏盲，還可出現(xiàn)“相對暗點(diǎn)區(qū)”〔4〕。后視路損傷通常為不完全損傷，尚有部分腦組織存活，有文獻(xiàn)報(bào)道，系統(tǒng)治療3～6個(gè)月后可較大程度上恢復(fù)視覺功能，且經(jīng)過早期綜合康復(fù)訓(xùn)練可大幅縮短視覺功能恢復(fù)的時(shí)間〔5〕。本研究擬探究早期綜合康復(fù)治療對后視路損傷腦卒中患者視覺及健康調(diào)查量表(SF-36)評分影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河南省中醫(yī)院2015年12月至2016年12月收治的后視路損傷的腦卒中患者112例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均首次發(fā)病且符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并出現(xiàn)同側(cè)偏盲、象限盲等癥狀；②通過顱腦CT、MRI等影像學(xué)手段檢查確定視束、視放射等后視路部位受影響；③自發(fā)病至入院接受治療間隔不超過1 d；④診治依從性良好，能自主配合延期康復(fù)訓(xùn)練；⑤對本研究內(nèi)容知情，自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診為其他顱部病變或非首次發(fā)生腦卒中的患者；②曾患有白內(nèi)障、青光眼等眼科疾病；③合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者；④伴肺結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征等傳染性疾病的患者；⑤因各種原因無法配合本研究完成的患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組各56例，兩組性別、年齡及格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 患者入院后均給予降低顱內(nèi)壓、抗血小板凝集、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，對出血性腦卒中患者緊急止血，出現(xiàn)腦梗死的患者加用長春西汀促進(jìn)改善其腦血流。在此基礎(chǔ)上，對照組予以常規(guī)腦卒中康復(fù)治療，具體方法：病情穩(wěn)定3 w后由主治醫(yī)師及康復(fù)治療師共同評估患者情況，并根據(jù)具體功能情況制定康復(fù)策略，主要包括訓(xùn)練替代通路、上下肢的治療性活動(如反射性抑制活動模式、跟膝脛踝運(yùn)動等)、認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練、支具及矯形器的積極應(yīng)用，對出現(xiàn)心理問題的患者及時(shí)予以疏導(dǎo)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上予以早期綜合康復(fù)治療，即在患者生命體征基本平穩(wěn)48 h后即開始針對性康復(fù)訓(xùn)練，具體工作包括每2 h幫助翻身、牽引活動偏癱肢體；在四肢肌力恢復(fù)到2～3級后開展床上、床旁活動；及早對其語言功能進(jìn)行恢復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)其交流能力的恢復(fù)；根據(jù)患者視覺缺損狀況及其主觀意愿選擇經(jīng)眼眶非侵入性電刺激或相對暗點(diǎn)刺激。所有患者出院后仍需按時(shí)來康復(fù)科進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。療程結(jié)束后隨訪3個(gè)月，比較兩組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況、視力及SF-36評分情況。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)和Fugl-Meyer運(yùn)動功能評分法(FMA)評分；②兩組視力恢復(fù)情況；③兩組治療第1、2、3個(gè)月SF-36評分情況。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn) 分別采用NIHSS及FMA評分對神經(jīng)功能及運(yùn)動功能的恢復(fù)效果做出評價(jià)；視力評定采用對數(shù)視力測試表；以SF-36評定生存質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后NIHSS評分和FMA評分比較 治療前，兩組NIHSS評分及FMA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。康復(fù)治療后，觀察組NIHSS評分明顯低于對照組(P=0.00)；觀察組FMA評分明顯高于對照組(P=0.00)。見表2。

表2 兩組NIHSS評分及FMA評分比較

2.2兩組治療前后視力比較 治療前，兩組視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔觀察組(4.01±0.29)，對照組(4.04±0.35)；t=0.49，P=0.62〕。康復(fù)治療后，觀察組視力(4.47±0.32)明顯好于對照組(4.12±0.24；t=6.55，P=0.00)。

2.3兩組治療第1、2、3個(gè)月SF-36評分比較 兩組治療前SF-36評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第3個(gè)月觀察組SF-36評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療第1、2、3個(gè)月SF-36評分比較

3 討 論

腦卒中的治療原則過去主要強(qiáng)調(diào)及時(shí)挽救生命并預(yù)防復(fù)發(fā)，而對于殘疾率的降低及生活質(zhì)量的提高相對側(cè)重較少。傳統(tǒng)觀點(diǎn)曾認(rèn)為，腦卒中造成的神經(jīng)系統(tǒng)損傷大部分不可逆，因此對患者術(shù)后的康復(fù)治療主要集中在基本功能的恢復(fù)上〔6〕。而最近的研究表明，即使腦組織受損后僅殘存5%的健康神經(jīng)纖維，亦能恢復(fù)部分肢體行動能力；而存有超過40%以上的神經(jīng)組織則基本可以恢復(fù)至發(fā)病前正常水平〔7〕。腦功能成像結(jié)果及相關(guān)神經(jīng)解剖學(xué)研究已經(jīng)證明，顱腦疾病導(dǎo)致的后視路損傷多為可逆性，其基本通路多數(shù)甚至可以保持完整性〔8〕。患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后，視力多可得到明顯改善；而康復(fù)治療則是縮短視力恢復(fù)時(shí)間的重要部分〔9〕。有研究顯示，后視路損傷腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練開展時(shí)間距離發(fā)病的時(shí)間間隔與其預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，即康復(fù)訓(xùn)練開展越早，患者預(yù)后越好〔10〕。

目前針對后視路損傷患者的康復(fù)干預(yù)措施主要包括知覺學(xué)習(xí)、訓(xùn)練替代通路及電流刺激〔11〕，其中知覺學(xué)習(xí)主要是通過對相對暗點(diǎn)的閃光刺激，反復(fù)重復(fù)多次以后使得患者對其產(chǎn)生反應(yīng)，從而起到康復(fù)效果。替代通路的訓(xùn)練是指在視放射通路(V1)受損后，以光柵訓(xùn)練手段加強(qiáng)直接投射到高級視皮層的神經(jīng)通路(V2)的應(yīng)用，從而恢復(fù)部分視力〔12〕。電流刺激的主要方法為經(jīng)眼眶非侵入性電流刺激〔13〕。傳統(tǒng)的康復(fù)治療由于開展時(shí)間相對較遲，相關(guān)結(jié)構(gòu)病變的逆轉(zhuǎn)已經(jīng)較為困難，因此主要以替代通路的訓(xùn)練為主要手段，對通路完整性尚好的患者亦可采用知覺學(xué)習(xí)的治療策略。早期綜合康復(fù)由于開展較早，可以對患者的癥狀及恢復(fù)情況做出早期評估，康復(fù)治療手段選擇的自由度相對較大，并且可以聯(lián)合采用電流刺激和刺激相對暗點(diǎn)激活，使患者預(yù)后提高更為明顯。患者視覺系統(tǒng)功能的恢復(fù)還可以促進(jìn)其他系統(tǒng)功能的恢復(fù)，已經(jīng)有研究證實(shí)視力完好者進(jìn)行的四肢運(yùn)動功能恢復(fù)訓(xùn)練及感知覺功能恢復(fù)訓(xùn)練的效果均優(yōu)于視力缺損者〔14〕。本研究結(jié)果顯示，早期綜合康復(fù)治療對后視路損傷腦卒中患者的系統(tǒng)功能恢復(fù)能力較好，且對視覺及生活質(zhì)量的改善效果顯著。