老年腦干梗死與后循環血管狹窄的分布特點

周志可 趙傳勝

(中國醫科大學附屬第一醫院老年病神經內科，遼寧 沈陽 110001)

腦干梗死是由椎動脈(VA)、基底動脈(BA)、大腦后動脈(PCA)及其分支組成的后循環血管粥樣硬化、痙攣或栓塞引起局部組織缺血所致的循環障礙，占全部腦梗死的9.0%～21.9%〔1〕。腦干梗死發病急、病情重、進展快，網狀結構受累可出現意識障礙，累及生命中樞可出現呼吸、心搏驟停而危及生命，其病死率和致殘率高于前循環梗死。臨床上對腦干梗死的發病機制與血管病變的研究較少且存在局限性，本文探討不同類型腦干梗死與后循環動脈狹窄及分布的關系。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2013年3月至2016年3月收住中國醫科大學附屬第一醫院老年病神經內科的老年腦干梗死患者42例，其中男30例，女12例，年齡65～84歲，平均(73.6±7.8)歲；高血壓27例，糖尿病16例，血脂異常11例，高同型半胱氨酸5例，吸煙21例，既往腦梗死5例。診斷符合第4屆全國腦血管病會議制定的標準，經頭磁共振成像(MRI)和彌散加權成像(DWI)證實為急性腦干梗死，排除心源性栓塞、瘤卒中、血液成分異常、感染、自身免疫性疾病等引起的腦梗死。

1.2方法

1.2.1磁共振檢查 MRI采用美國GE公司生產的1.5T超導型MR機及標準頭線圈對所有患者進行顱腦掃描。掃描參數：TR 2 100 ms，TE 24 ms，視野(FOV)：24 cm×24 cm，層厚5mm，間隔1.5 mm，矩陣：256×256，反轉時間750 ms。DWI采用SE平面回波成像(EPI)，采集參數TR/TE：500/108 ms，層厚5 mm，FOV：24 cm×24 cm，矩陣128×128，梯度因子(b)取1 000 s/cm2，一次激勵成像。彌散敏感梯度分別施加在X、Y、Z方向上得到三組彌散加權圖像，自動生成平均彌散圖像。MRI顯示腦干梗死灶的形狀、大小及位置分布，近期梗死在DWI顯示彌散受限高信號，表觀擴散系數顯示低信號。

1.2.2腦干的組成部分和血管分布 腦干自上而下分為中腦、腦橋和延髓：(1)中腦主要由大腦后動脈分支供應，如：中腦旁正中動脈、中腦短旋動脈和中腦長旋動脈。(2)腦橋主要由基底動脈分支供應，如：腦橋旁正中動脈、腦橋短旋動脈、腦橋長旋動脈和小腦前下動脈腦橋支。(3)延髓主要由脊髓前動脈、脊髓后動脈、小腦后下動脈和椎動脈延髓支供應。

1.3頭頸CT血管造影(CTA) CTA采用美國GE公司的Light speed 64排螺旋CT，Nemoto雙筒CT專用高壓注射器，使用峰值法進行容積掃描，掃描范圍從主動脈弓下緣至顱頂。掃描結束后在GE公司的ADW4.4工作站上進行容積重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后處理。經三維重建圖像處理，顯示從主動脈弓出發，到兩側椎動脈、基底動脈、Willis環及其分支等血管。參照北美癥狀性動脈內膜切除術研究協助組(NASCET)狹窄測量標準〔2〕，狹窄程度=(頸內動脈管徑-最小殘存管徑)/頸內動脈管徑×100%，根據狹窄程度分為：輕度狹窄(狹窄率<50%)，中度狹窄(50%～70%)，重度狹窄-閉塞(狹窄率>70%)。

1.4統計學方法 應用SPSS20軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1MRI和DWI結果 經MRI和DWI檢查證實為急性腦干梗死42例，中腦梗死5例(11.9%)，其中3例(60.0%)伴丘腦或小腦梗死；腦橋梗死28例(66.7%)；延髓梗死9例(21.4%)。

2.2CTA檢測病變血管數量、分布及狹窄程度 CTA共檢測病變血管51條，椎動脈狹窄28條(54.9%)，基底動脈狹窄7條(13.7%)，大腦后動脈狹窄16條(31.4%)。中腦梗死血管狹窄主要分布于大腦后動脈；腦橋梗死血管狹窄主要分布于基底動脈；延髓梗死血管狹窄主要分布于椎動脈。見表1。

腦橋梗死血管病變主要以輕-中度狹窄為主；延髓梗死血管病變主要以重-閉塞為主，4例(44.4%)合并對側椎動脈纖細。見表2。

表1 腦干梗死與病變血管的分布〔n(%)〕

表2 腦干梗死與血管狹窄程度〔n(%)〕

3 討 論

腦干梗死的危險因素包括高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、既往腦卒中或短暫性腦缺血發作史等〔3〕。其中高血壓被認為是腦干梗死最重要的危險因素，而糖尿病則是腦干梗死的獨立危險因素〔4〕。高血糖刺激炎癥因子和氧自由基的產生，造成血管內皮損傷并分泌血管性血友病因子(vWF)，vWF通過介導血小板與纖維蛋白聚集形成斑塊，加速后循環小穿支動脈管腔狹窄甚至閉塞，導致腦干缺血性梗死的發生〔5～7〕。國外研究〔8～10〕發現，糖尿病患者腦干梗死的發生率明顯高于非糖尿病患者，且3個月內腦橋梗死的復發率明顯升高。本研究結果提示高血壓、糖尿病對動脈粥樣硬化所致的腦干梗死發揮重要作用〔11〕。

大腦后動脈狹窄或閉塞可能是中腦梗死的重要原因。中腦主要由大腦后動脈供血，此外還由后交通動脈、小腦上動脈和脈絡膜前動脈的穿支血管供應且相互間形成側支循環，因此中腦對血管狹窄所致的缺血比較耐受，梗死發生率低于腦橋梗死和延髓梗死〔12〕。Gilberti等〔13〕報道中腦梗死常伴有后循環其他部位梗死，其非孤立性中腦梗死的主要機制為大腦后動脈易損斑塊破裂，微栓子隨著血流到達分支血管并堵塞其終末動脈，引起后循環多處梗死。本研究結果提示大腦后動脈微栓子脫落所致的動脈源性栓塞可能是引起中腦梗死伴后循環其他部位梗死的主要原因。

本文MRI結果顯示與Chen等〔14〕報道一致，提示腦橋梗死是腦干梗死的常見類型。供應腦橋的血管大都起源于基底動脈，如小腦前下動脈、旁正中動脈、短旋動脈和長旋動脈，這些分支的血流動力學受基底動脈輕-中度狹窄影響較小，不易引起缺血梗死，引起腦橋梗死的主要原因為分支動脈的自身病變，如玻璃樣變、纖維素樣壞死、微動脈瘤等所致的血管閉塞〔15,16〕。

一側椎動脈重度狹窄或閉塞時，遠端組織灌注不足，血流可通過對側椎動脈和脊髓前動脈的側支循環代償，而對側椎動脈發育不良會降低這種代償的儲備能力，促使遠端血流速度減慢，血栓形成及清除能力下降，導致延髓低動力性梗死的發生，因此椎動脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是延髓梗死的主要原因〔17,18〕。

不同類型的腦干梗死與后循環血管病變的分布及狹窄程度具有一定的相關性，中腦梗死常伴有后循環其他部位梗死，大腦后動脈微栓塞可能是中腦梗死的重要原因；腦橋梗死是腦干梗死的常見類型，基底動脈分支閉塞可能是腦橋梗死的主要原因；椎動脈重度狹窄或閉塞所致的低灌注可能是延髓梗死的主要原因。本研究采用CTA作為血管狹窄的檢測工具，對動脈狹窄程度、發育情況及斑塊性質等〔19〕詳細描述，其敏感性和特異性與數字減影血管造影(DSA)相當〔20〕，且優于磁共振血管造影(MRA)〔21〕。腦干梗死患者應在MRI、DWI等形態學基礎上進一步行頭頸部CTA檢查，評估血管病變情況、分布位置及側支循環代償能力，為腦干梗死的病因治療、判斷預后及預防復發提供幫助〔22〕。