一級脾蒂離斷法與二級脾蒂離斷法脾切除治療脾臟疾病的Meta分析

李志斌 肖冬生 宋 偉

(共青城市人民醫院外科，江西 共青城 332020)

脾切除是腹部外科常見的手術之一，脾切除的關鍵是脾蒂的處理，傳統的脾切除術是采取大塊集束結扎來處理脾蒂，這種方法被稱之為一級脾蒂離斷法(PSPD)。此法會增加住院費用及術后并發癥的發生率，如脾熱、胰漏等。而采取分束結扎處理脾蒂的方法，能有效避免胰尾損傷，降低脾熱和胰漏的發生率。此法被稱之為二級脾蒂離斷法(SSPD)〔1〕。然而，對于兩種方法的優勢存在爭議，而且缺乏系統的研究。因此，本研究系統評價PSPD與SSPD脾切除治療脾臟疾病的臨床療效。

1 材料與方法

1.1文獻納入與排除標準 (1)納入標準：①研究類型：隨機對照試驗(RCT)或臨床對照試驗(CCT)，語種和時間不限；②研究對象：需行擇期開腹或腹腔鏡脾臟切除術的患者；③干預措施：兩組均需行脾切除術，試驗組采用SSPD，對照組采用PSPD；④結局指標：主要結局指標包括術后并發癥、胰瘺、脾熱、門靜脈血栓、住院費用，次要指標包括病死率、住院時間、手術時間及術中出血量等。(2)排除標準:①非對照性研究；②主要結局指標不少于2項；③不能提取相關數據；④急診手術、非擇期手術；⑤重復發表的文獻。

1.2檢索策略 計算機檢索Medline、Embase、Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP及WanFang Data，收集2015年8月以前發表的關于PSPD與SSPD脾切除治療脾臟疾病的RCT和CCT的文獻，中文檢索詞包括：脾切除術、脾蒂、二級脾蒂離斷術；英文檢索詞包括：splenectomy，splenic pedicle，secondary splenic pedicle division，secondary pedicle division。

1.3資料提取 2名研究者獨立提取相關信息，并交叉核對結果。如遇分歧，通過協商解決。提取內容主要包括：基本信息(題目、出處、第一作者、發表日期)、研究方法學特征、研究對象特征(樣本量、年齡、性別、Child分級)、干預措施特征及結局指標等。

1.4文獻質量評價 對于RCT，參照Cochrane Reviewer Handbook5.1偏倚風險評估標準進行質量評價〔2〕。它包括：隨機序列生成、分配隱藏、盲法、數據不完整、選擇性報告結果、其他可能的偏倚等。非RCT，則采用Cochrane協作網推薦的非RCT偏倚風險評估方法(NOS)進行質量評價〔3〕。包括研究對象選擇，組間可比性和結果評價。NOS評分≥6分，則認為質量較高。2名研究者獨立進行質量評價，如遇分歧則通過討論或第3名研究者評價。

1.5統計學方法 采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用優勢比(OR) 作為合并統計量；連續型變量采用加權均數差(WMD) 或標準化均數差(SMD) 作為合并統計量；計算95%可信區間(CI)。分析各研究間的異質性采用χ2檢驗，如研究結果間無異質性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效應模型。如研究結果間存在異質性(P<0.05，I2>50%)，采用隨機效應模型。當納入的研究較多時，通過漏斗圖檢驗發表偏倚。

2 結 果

2.1文獻納入結果 初步檢出相關文獻562篇。通過剔除重復文獻、閱讀文題、摘要及全文后，最終納入15篇文獻〔4～18〕，其中英文文獻3篇〔7～9〕，中文文獻12篇〔4～6，10～18〕。3篇RCT〔4～6〕，12篇CCT〔7～18〕。見表1。3篇RCT均為高偏倚風險。CCT的質量評價見表1。

表1 納入文獻的一般特征

a：術后并發癥; b：胰瘺; c：脾熱；d：門靜脈血栓；e：病死率；f：住院時間；g：住院費用；h：術中出血量；i：手術時間

2.2Meta分析結果

2.2.1術后并發癥 2篇RCT〔4，6〕和7篇CCT〔9～11，14～17〕報道了術后總并發癥的發生情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：SSPD組的術后總并發癥發生率明顯低于PSPD組，兩組差異有統計學意義(OR=0.14，95%CI：0.09～0.20，P<0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，SSPD組的術后總并發癥發生率明顯低于PSPD組(OR=0.23，95%CI：0.10～0.53，P<0.05；OR=0.12，95%CI：0.08～0.19，P<0.05)。

2.2.2胰漏 2篇RCT〔4，6〕和8篇CCT〔8～11，14～17〕報道了術后胰漏的發生情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：SSPD組的術后胰漏發生率明顯低于PSPD組，兩組差異有統計學意義(OR=0.10，95%CI：0.04～0.25，P<0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，SSPD組的術后胰漏發生率明顯低于PSPD組(OR=0.09，95%CI：0.01～0.73，P<0.05，OR=0.11，95%CI：0.04～0.28，P<0.05)。

2.2.3脾熱 2篇RCT〔4，6〕和7篇CCT〔8～11，15～17〕報道了術后脾熱的發生情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：SSPD組的術后脾熱發生率明顯低于PSPD組，兩組差異有統計學意義(OR=0.32，95%CI：0.20～0.49，P<0.05)。RCT亞組分析顯示，兩組差異無統計學意義(OR=0.47，95%CI：0.19～1.18，P>0.05)；然而，CCT亞組分析顯示，SSPD組的術后脾熱發生率明顯低于PSPD組(OR=0.28，95%CI：0.17～0.47，P<0.05)。

2.2.4門靜脈血栓 5篇CCT〔8，9，11，15，18〕報道了術后門靜脈血栓的發生情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：SSPD組的術后門靜脈血栓發生率明顯低于PSPD組，兩組差異有統計學意義(OR=0.23，95%CI：0.09～0.63，P<0.05)。

2.2.5住院時間 2篇RCT〔4，5〕和10篇CCT〔7～13，16～18〕報道了住院時間情況。各研究結果間存在異質性(I2=87%，P<0.05)，故采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：兩組住院時間比較，差異無統計學意義(WMD=-0.66，95%CI：-1.41～0.09，P>0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，兩組住院時間差異無統計學意義(WMD=-0.58，95%CI：-1.74～0.58，P>0.05，WMD=-0.63，95%CI：-1.63～0.38，P>0.05)。

2.2.6住院費用 2篇RCT〔4，5〕和6篇CCT〔7，10，12，13，16，17〕報道了住院費用情況。各研究結果間存在異質性(I2=93%，P<0.05)，故采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：SSPD組的住院費用明顯低于PSPD組，兩組差異有統計學意義(SMD=-1.96，95%CI：-3.42～-0.49，P<0.05)。RCT亞組分析顯示，SSPD組的住院費用也明顯低于PSPD組(SMD=-3.18，95%CI：-3.85～-2.50，P<0.05)；CCT亞組分析顯示，兩組住院費用比較，差異無統計學意義(SMD=-1.53，95%CI：-3.48～0.42，P>0.05)。

2.2.7病死率 2篇CCT〔15，18〕報道了術后病死率的發生情況。各研究結果間無異質性(I2=0%，P>0.05)，采用固定效應模型合并統計量。結果顯示：兩組術后病死率相當，差異無統計學意義(OR=0.41，95%CI：0.06～2.91，P>0.05)。

2.2.8術中出血量 3篇RCT〔4～6〕和11篇CCT〔7～14，16～18〕報道了術中出血量情況。各研究結果間存在異質性(I2=98%，P<0.05)，故采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：兩組術中出血量的比較，差異無統計學意義(WMD=-41.81，95%CI：-95.14～11.52，P>0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，兩組差異無統計學意義(WMD=-18.33，95%CI：-49.88～13.22，P>0.05，WMD=-50.89，95%CI：-112.24～10.46，P>0.05)。

2.2.9手術時間 3篇RCT〔4～6〕和12篇CCT〔7～18〕報道了手術時間情況。各研究結果間存在異質性(I2=79%，P<0.05)，故采用隨機效應模型合并統計量。結果顯示：兩組手術時間的比較，差異無統計學意義(WMD=2.95，95%CI：-5.72～11.62，P>0.05)。RCT和CCT亞組分析也均顯示，兩組差異無統計學意義(WMD=-14.83，95%CI：-14.24～43.90，P>0.05；WMD=-0.08，95%CI：-10.76～10.61，P>0.05)。

2.3發表偏倚 對術后并發癥發生率進行漏斗圖分析，見圖像左右基本對稱，提示納入的研究潛在發表偏倚的風險較小，見圖1。

圖1 術后并發癥發生率的漏斗圖

3 討 論

根據解剖學，脾臟血管在靠近脾門時相互靠攏，發出兩大分支，分別支配脾臟的上下、兩部分。它們又各自發出數個細小的分支支配脾臟的上、下極〔1〕。分叉前后的脾蒂分別稱為一級脾蒂和二級脾蒂。目前，脾蒂的離斷方法主要有兩種：PSPD和SSPD。PSPD主要是使用切割閉合器(Endo-GIA)離斷脾門血管，此法方便快捷，但有時會出現釘合不牢或術中撕裂導致出血，常見于脫釘、脾蒂組織過厚或Endo-GIA長短不合適等情況〔19〕，而且Endo-GIA價格昂貴。而SSPD是根據脾蒂血管的解剖特點逐支分離結扎離斷脾蒂血管，不僅可以降低脾熱、胰漏的發生率，而且還可減輕患者的經濟負擔。脾切除術后常見的并發癥包括脾熱、胰瘺、腹腔出血、門靜脈血栓、切口感染、肺部感染、膈下積液、胸腔積液以及多器官功能障礙綜合征〔20，21〕。本研究表明，SSPD組的術后總并發癥發生率明顯低于PSPD組。脾熱是一種較為特殊的并發癥，其發病機制尚不明確。近年來，研究顯示，脾熱的發生與免疫因素、胰漏和脾靜脈血栓等有關〔22，23〕。SSPD可減少術中對血管牽拉和內膜損傷，降低術后門靜脈及脾靜脈血栓，因而，降低脾熱發生率〔24〕。脾熱具有自限性，癥狀較重者可給予抗生素或激素。本研究表明，SSPD組的術后脾熱發生率明顯低于PSPD組。因此，表明SSPD在減少術后脾熱方面存在明顯的優勢。胰漏的發生主要是由于術中損傷了胰尾部。在本研究中SSPD組的術后胰漏發生率明顯低于PSPD組。主要是由于SSPD靠近脾臟近端解剖血管，避免了大束結扎脾蒂，遠離了胰尾，有效地防止了胰尾的損傷，減少術后胰漏的發生，尤其是胰尾部靠近脾門時。研究表明，胰尾損傷是導致脾熱的一個重要原因，因此，SSPD較PSPD可以明顯降低胰漏和脾熱的發生率。門靜脈血栓形成的一個重要原因是術中過度牽拉張力較大的脾靜脈。SSPD不需要搬動脾臟，減少了對靜脈的牽拉以及血管內皮的損傷，因此，降低了術后門靜脈的血栓形成的風險。本研究也顯示SSPD術后門靜脈血栓發生率明顯降低。在住院費用上，SSPD組的住院費用明顯低于PSPD組，表明SSPD較PSPD有明顯的優勢。目前多數學者采用Endo-GIA離斷脾蒂，但此法費用昂貴，部分患者難以承受，因而限制了其廣泛的應用。此外，當脾蒂較寬或單次不能離斷時，可能需要多次使用，費用更加昂貴。而SSPD是將進入脾臟的二級血管分別游離，夾閉后離斷，避免了對Endo-GIA的依賴，有效降低住院費用。另外，SSPD術后并發癥少，可減少住院時間，從而減少住院費用。手術時間也是影響住院費用的一個因素，手術時間延長即意味著增加麻醉費用。在手術時間方面，SSPD并沒有因精細解剖而延長手術的時間。主要是由于SSPD避免了頻繁更換脾臟位置，同時也免去了放置Endo-GIA的步驟。SSPD是逐支處理脾蒂血管，此法安全可靠，出血少。在本研究中，兩種方法在術中出血量方面無明顯差異。這也與相關的報道一致〔25〕。本研究的局限性：本Meta分析共納入15個研究，RCT僅3篇，大部分為CCT，且方法學質量普遍不高；另一方面，本研究部分結局指標存在明顯的異質性，亞組分析異質性仍較大。此外，多數研究的樣本量較少，部分指標有些研究沒有涉及，這些都可能降低結果可靠性。