右美托咪定對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響的Meta分析

王先學(xué) 潘道波 鄧恢偉 周 權(quán)

(常德市第一人民醫(yī)院麻醉科，湖南 常德 415003)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是老年患者術(shù)后較為常見的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)〔1〕右美托咪定具有中樞神經(jīng)保護(hù)作用，可減少POCD發(fā)生。本研究旨在綜合評價右美托咪定對老年患者術(shù)后的腦保護(hù)作用。

1 材料與方法

1.1檢索策略 計算機(jī)檢索建庫至2016年2月中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、Pubmed及Cochrane Library，中文檢索詞包括右美托咪定、鹽酸右美托咪定、老年人、術(shù)后認(rèn)知功能障礙，英文檢索詞包括Dexmedetomidine、POCD、geriatric patients等。同時采用Google搜索引擎搜索相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2納入研究 基于患者干預(yù)比較結(jié)果(PICOS)原則納入研究，P：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級的老年手術(shù)患者；I和C：鹽酸右美托咪定與等量生理鹽水比較；O：術(shù)后不同時間點(diǎn)簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分及POCD；S：隨機(jī)試驗，不論是否采取盲法。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 非隨機(jī)試驗、無平行對照試驗；原始數(shù)據(jù)不完整或表述不清而無法獲得數(shù)據(jù)；合并嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重感染或傳染性疾病及術(shù)前認(rèn)知功能障礙病史；腦、肺、肝、腎功能出現(xiàn)明顯異常情況等原始文獻(xiàn)。篩選方法：由兩名研究者獨(dú)立閱讀所得文獻(xiàn)題目和摘要，排除不符合的試驗后，對剩下文獻(xiàn)通讀全文以確定是否真正符合標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)兩位研究者對納入文獻(xiàn)有分歧時由第三位研究者決定其是否納入。數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)，通過郵件與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。采用Jadad標(biāo)準(zhǔn)〔2〕評價文獻(xiàn)質(zhì)量，評價標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)為1～2分(2分，描述正確的隨機(jī)方法；1分，作者敘述為隨機(jī))；盲法為0～2分(2分，患者和研究者雙盲；1分，敘述為雙盲；0分，未敘述為雙盲)；退出與失訪為0～1分(描述，1分；未描述，0分)。同時結(jié)合隨機(jī)方法的隱藏(A，充分；B，不清楚；C，不充分；D，未采用)，總分3分以上定為高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用Cochrane系統(tǒng)評價軟件RevMan5.3進(jìn)行Meta分析，計數(shù)資料采用危險比(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。利用Q檢驗分析結(jié)果的異質(zhì)性，若I2<50%為異質(zhì)性可以接受，采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%為異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型并進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程 初檢543篇文獻(xiàn)，查重后剩542篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要，篩選出37篇文獻(xiàn)，閱讀全文后最終納入25篇〔3～27〕。納入研究的一般特征見表1。所有試驗采用隨機(jī)對照設(shè)計，20篇〔3～5，6，8～10，12～16，18，20，22～27〕未提及是否采用盲法，2篇〔17，19〕提及實施了分配隱藏。

表1 納入研究的一般特征

續(xù)表1 納入研究的一般特征

2.2兩組術(shù)后MMSE評分比較 各研究在比較術(shù)后MMSE評分方面存在較大異質(zhì)性(P<0.000 01,I2>90%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。3項研究〔3～5〕兩組術(shù)后6 h MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=1.48,95%CI(-2.82～-5.79)，P=0.50〕。10項研究〔3～12〕，與對照組相比，右美托咪定組術(shù)后1 d MMSE評分顯著增高〔WMD=2.59,95%CI(1.39～-3.79)，P<0.000 1〕。2項研究〔13,26〕發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組術(shù)后2 d MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。9項研究〔3,4,7～9,12,14～16〕發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，右美托咪定組術(shù)后3 d MMSE評分顯著增高〔WMD=2.01,95%CI(0.81～-3.21)，P=0.001〕。7項研究〔6,7,9,12,14，15,17〕發(fā)現(xiàn)兩組間術(shù)后7 d MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔WMD=0.63,95%CI(-0.12～-1.38)，P<0.10〕。

2.3兩組POCD發(fā)生情況比較 16項研究〔5,8,9,12,15～25,27〕結(jié)果無異質(zhì)性(P=0.92,I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型，右美托咪定組POCD發(fā)生率顯著低于對照組〔WMD=0.32,95%CI(0.23～0.45)，P<0.000 01〕。

2.4兩組術(shù)后血清S-100β濃度比較 3項研究〔11,15,23〕在術(shù)后1 d存在較大異質(zhì)性(P=0.005,I2=81%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，相比于對照組，右美托咪定組在術(shù)畢及術(shù)后1 d血清S-100β濃度顯著降低〔WMD=-0.17,-0.13；95%CI(-0.20～-0.14)，(-0.22～-0.04)；P<0.000 01，0.006〕。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能降低老年患者POCD發(fā)生率，具有腦保護(hù)作用。右美托咪定為高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用〔28〕。有研究〔29～31〕顯示右美托咪定具有抗炎作用，減輕顱腦損傷，起到腦保護(hù)作用。夏勇軍等〔32〕研究證實右美托咪定能減少老年患者術(shù)后蘇醒躁動，改善患者蘇醒質(zhì)量。MMSE是針對患者定向力、計算能力和注意力、回憶能力和語言能力等方面進(jìn)行評定，是目前公認(rèn)的能較好反映患者認(rèn)知功能狀態(tài)測試指標(biāo)〔33〕。本研究結(jié)果提示右美托咪定抑制POCD發(fā)生，增高術(shù)后近期MMSE評分。

S-100β蛋白主要由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞合成和分泌，為腦損傷特異性蛋白，被認(rèn)為是阿爾茨海默病及認(rèn)知功能障礙的敏感標(biāo)志物 。Vidlund等〔34〕研究證實，血清S-100β蛋白濃度升高與術(shù)后認(rèn)知功能降低及POCD發(fā)生具有顯著相關(guān)。Meta分析是利用統(tǒng)計學(xué)分析方法對多個獨(dú)立的研究進(jìn)行定量合成分析，以得到綜合結(jié)論。通過增加樣本量來提高結(jié)論的可靠性。然而本研究仍存在一些不足之處：(1)納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，針對術(shù)后MMSE評分Meta分析的異質(zhì)性較大，從而較大程度影響了本研究結(jié)論的可靠性；(2)老年手術(shù)類型不一致，手術(shù)時間及麻醉時間差異較大；(3)納入文獻(xiàn)均為小樣本隨機(jī)對照研究，缺乏多中心、大樣本隨機(jī)對照研究；(4)各文獻(xiàn)研究給藥時間及劑量不完全統(tǒng)一，在一定程度上對右美托咪定藥物效果的評價出現(xiàn)偏倚；(5)納入文獻(xiàn)中有20項研究未說明是否為盲法，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。