右美托咪定對老年患者術后認知功能障礙影響的Meta分析

王先學 潘道波 鄧恢偉 周 權

(常德市第一人民醫院麻醉科，湖南 常德 415003)

術后認知功能障礙(POCD)是老年患者術后較為常見的一種中樞神經系統并發癥。研究發現〔1〕右美托咪定具有中樞神經保護作用，可減少POCD發生。本研究旨在綜合評價右美托咪定對老年患者術后的腦保護作用。

1 材料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索建庫至2016年2月中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫、中文科技期刊數據庫、Pubmed及Cochrane Library，中文檢索詞包括右美托咪定、鹽酸右美托咪定、老年人、術后認知功能障礙，英文檢索詞包括Dexmedetomidine、POCD、geriatric patients等。同時采用Google搜索引擎搜索相關文獻。

1.2納入研究 基于患者干預比較結果(PICOS)原則納入研究，P：美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級的老年手術患者；I和C：鹽酸右美托咪定與等量生理鹽水比較；O：術后不同時間點簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分及POCD；S：隨機試驗，不論是否采取盲法。

1.3排除標準 非隨機試驗、無平行對照試驗；原始數據不完整或表述不清而無法獲得數據；合并嚴重心律失常、心力衰竭、嚴重感染或傳染性疾病及術前認知功能障礙病史；腦、肺、肝、腎功能出現明顯異常情況等原始文獻。篩選方法：由兩名研究者獨立閱讀所得文獻題目和摘要，排除不符合的試驗后，對剩下文獻通讀全文以確定是否真正符合標準。當兩位研究者對納入文獻有分歧時由第三位研究者決定其是否納入。數據不完整的文獻，通過郵件與作者聯系予以補充。采用Jadad標準〔2〕評價文獻質量，評價標準：隨機為1～2分(2分，描述正確的隨機方法；1分，作者敘述為隨機)；盲法為0～2分(2分，患者和研究者雙盲；1分，敘述為雙盲；0分，未敘述為雙盲)；退出與失訪為0～1分(描述，1分；未描述，0分)。同時結合隨機方法的隱藏(A，充分；B，不清楚；C，不充分；D，未采用)，總分3分以上定為高質量的文獻。

1.4統計學分析 采用Cochrane系統評價軟件RevMan5.3進行Meta分析，計數資料采用危險比(RR)及其95%可信區間(CI)表示。利用Q檢驗分析結果的異質性，若I2<50%為異質性可以接受，采用固定效應模型；若I2≥50%為異質性較大，采用隨機效應模型并進行敏感性分析。

2 結 果

2.1文獻篩選流程 初檢543篇文獻，查重后剩542篇，通過閱讀標題和摘要，篩選出37篇文獻，閱讀全文后最終納入25篇〔3～27〕。納入研究的一般特征見表1。所有試驗采用隨機對照設計，20篇〔3～5，6，8～10，12～16，18，20，22～27〕未提及是否采用盲法，2篇〔17，19〕提及實施了分配隱藏。

表1 納入研究的一般特征

續表1 納入研究的一般特征

2.2兩組術后MMSE評分比較 各研究在比較術后MMSE評分方面存在較大異質性(P<0.000 01,I2>90%)，故采用隨機效應模型。3項研究〔3～5〕兩組術后6 h MMSE評分差異無統計學意義〔WMD=1.48,95%CI(-2.82～-5.79)，P=0.50〕。10項研究〔3～12〕，與對照組相比，右美托咪定組術后1 d MMSE評分顯著增高〔WMD=2.59,95%CI(1.39～-3.79)，P<0.000 1〕。2項研究〔13,26〕發現，右美托咪定組術后2 d MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。9項研究〔3,4,7～9,12,14～16〕發現，與對照組相比，右美托咪定組術后3 d MMSE評分顯著增高〔WMD=2.01,95%CI(0.81～-3.21)，P=0.001〕。7項研究〔6,7,9,12,14，15,17〕發現兩組間術后7 d MMSE評分差異無統計學意義〔WMD=0.63,95%CI(-0.12～-1.38)，P<0.10〕。

2.3兩組POCD發生情況比較 16項研究〔5,8,9,12,15～25,27〕結果無異質性(P=0.92,I2=0%)，采用固定效應模型，右美托咪定組POCD發生率顯著低于對照組〔WMD=0.32,95%CI(0.23～0.45)，P<0.000 01〕。

2.4兩組術后血清S-100β濃度比較 3項研究〔11,15,23〕在術后1 d存在較大異質性(P=0.005,I2=81%)，采用隨機效應模型，相比于對照組，右美托咪定組在術畢及術后1 d血清S-100β濃度顯著降低〔WMD=-0.17,-0.13；95%CI(-0.20～-0.14)，(-0.22～-0.04)；P<0.000 01，0.006〕。

3 討 論

本研究發現右美托咪定能降低老年患者POCD發生率，具有腦保護作用。右美托咪定為高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感作用，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用〔28〕。有研究〔29～31〕顯示右美托咪定具有抗炎作用，減輕顱腦損傷，起到腦保護作用。夏勇軍等〔32〕研究證實右美托咪定能減少老年患者術后蘇醒躁動，改善患者蘇醒質量。MMSE是針對患者定向力、計算能力和注意力、回憶能力和語言能力等方面進行評定，是目前公認的能較好反映患者認知功能狀態測試指標〔33〕。本研究結果提示右美托咪定抑制POCD發生，增高術后近期MMSE評分。

S-100β蛋白主要由神經膠質細胞合成和分泌，為腦損傷特異性蛋白，被認為是阿爾茨海默病及認知功能障礙的敏感標志物 。Vidlund等〔34〕研究證實，血清S-100β蛋白濃度升高與術后認知功能降低及POCD發生具有顯著相關。Meta分析是利用統計學分析方法對多個獨立的研究進行定量合成分析，以得到綜合結論。通過增加樣本量來提高結論的可靠性。然而本研究仍存在一些不足之處：(1)納入文獻質量不高，針對術后MMSE評分Meta分析的異質性較大，從而較大程度影響了本研究結論的可靠性；(2)老年手術類型不一致，手術時間及麻醉時間差異較大；(3)納入文獻均為小樣本隨機對照研究，缺乏多中心、大樣本隨機對照研究；(4)各文獻研究給藥時間及劑量不完全統一，在一定程度上對右美托咪定藥物效果的評價出現偏倚；(5)納入文獻中有20項研究未說明是否為盲法，可能對結果產生影響。