老年股骨頸骨折患者全髖關節置換術不同手術時機對術后髖關節功能及并發癥的影響

宋寶東 浦瑤瑤 趙洪偉

(吉林省前衛醫院，吉林 長春 130021)

老年人群多合并有骨質疏松，股骨頸骨折發生率較高〔1〕。因老年股骨頸骨折患者多伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，骨折后長時間臥床，易導致泌尿系統感染、肺部感染、肌肉萎縮及壓力性潰瘍等多種并發癥發生〔2〕。現階段，臨床認為在老年股骨頸骨折患者中手術治療時機對手術效果、并發癥均有明顯影響。本研究對比急診或延期實施全髖關節置換術對老年股骨顱骨折患者的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2016年1月至2017年1月吉林省前衛醫院收治的84例老年股骨頸骨折患者均為同一組醫護人員開展手術治療與護理工作。納入標準：①均根據外傷史、臨床表現及影像學檢查確診，臨床資料完整；②Garden骨折分型均為Ⅲ～Ⅳ型；③手術耐受性良好。排除標準：①合并有嚴重肝腎功能障礙、心功能障礙及惡性腫瘤者；②手術耐受性較差者；③合并有精神疾病者。按照手術時機的不同分為甲組42例、乙組42例。甲組男22例，女20例，年齡61～75〔平均(68.12±2.34)〕歲；致傷原因：交通事故19例，高處墜落5例，跌倒損傷15例，其他原因3例。乙組男23例，女19例，年齡61～76〔平均(68.15±2.33)〕歲；致傷原因：交通事故20例，高處墜落4例，跌倒損傷16例，其他原因2例。兩組資料差異無統計學意義(P>0.05)，可對比。

1.2方法 術前均接受常規心電圖、血液檢查及胸片檢查，并接受重要臟器評估、全面體格檢查及髖關節X線側位片檢查，及時排除并發癥，術前接受抗生素預防感染。對合并嚴重內科疾病者進行相應處理。甲組接受急診手術，在患者術前相關檢查結束后直接接受急診手術。乙組接受延期手術，對于合并有慢性疾病者如高血壓、糖尿病患者，入院后先實施皮牽引治療，并用藥物對其并發癥進行控制、維持，待其并發癥穩定后接受手術。兩組均接受全髖關節置換術治療，措施如下：協助患者取健側臥位，接受持續硬膜外麻醉處理，入路方式均為改良Hardinge切口，關節囊打開后將股骨殘頸截去，隨后將髖臼圓韌帶切斷，取出股骨頭，嚴格按照手術操作處理關節囊，磨臼時按照外展(45±10)°、前傾(15±10)°的原則進行，去除股骨頭圓韌帶，刮出馬蹄凹殘留組織，操作期間出現活動性出血現象要及時進行電刀止血，隨后對臼杯進行固定，把臼襯假體放置妥當；對股骨髓腔進行擴銼，將假體柄呈15°前傾角插入。確認股骨假體位置是否恰當，并確保其穩定性，假體位置及穩定性理想后進行復位，復位后實施后方軟組織修復，重建后方軟組織套，增加患者髖關節穩定性。最后認真沖洗關節腔，在皮下組織常規放置引流管，再對關節囊及手術切口進行仔細縫合即可。兩組患者術后均負壓引流24～48 h，髖關節呈外展中立位；對患者進行常規生化檢查及血常規檢查，避免出現水電解質失衡現象；術后1 w靜滴抗生素，限制負重6～8 w，根據患者實際情況進行關節功能訓練。并對兩組患者隨訪3個月觀察手術效果。

1.3觀察指標 ①手術及術后指標。詳細觀察并記錄兩組手術時間、術中出血量及總住院天數。②髖關節功能〔3〕。統計兩組術前及術后1個月、3個月髖關節功能情況。Harris 關節功能評分主要包括疼痛(44分)、功能 (47分)、畸形(4分)、運動范圍(5分)等4方面，滿分100分，分值與髖關節功能呈正相關。③并發癥。包括感染(肺部感染、切口感染)、假體松動脫位、靜脈血栓及異位骨化等。

1.4統計學方法 采用SPSS19.5軟件行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術及住院情況比較 觀察組手術時間、術中出血量及總住院天數均較對照組明顯減低(P<0.05)，見表1。

2.2兩組術前及術后1個月、3個月髖關節功能比較 兩組術前及術后3個月Harris 關節功能評分比較無顯著差異(P>0.05)；術后1個月，甲組Harris 關節功能評分明顯高于乙組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組術后并發癥發生情況比較 甲組術后感染1例，靜脈血栓1例，乙組術后感染3例，異位骨化1例，假體松動脫位1例，靜脈血栓3例，甲組并發癥發生率(4.76%)明顯低于乙組(19.05%，χ2=4.086,P=0.043)。

表1 兩組手術時間、術中出血量及總住院天數比較

表2 兩組手術前后髖關節功能比較分，n=42)

3 討 論

股骨頸骨折主要是指骨折部位在股骨頭下至股骨頸基底部間的骨損傷類型，中老年人群為高發人群，主要是由兩方面原因造成的，一方面是中老年人群隨著年齡不斷增加，鈣流失速度加快，骨密度下降；另一方面是該人群髖關節周圍肌群出現不同程度的退變現象，髖關節肌力明顯下降，在外界暴力作用下局部應力不能相互抵消，再受骨質疏松因素的影響，導致其髖部骨折風險增高〔4〕。與其他人群相比，老年股骨頸骨折患者的臨床特點較為明顯，特點如下：①合并多項慢性疾病。老年人群存在重要臟器功能退化現象，且伴有高血壓、糖尿病、冠心病等內科疾病及相關并發癥，手術耐受性差，麻醉風險及手術風險也相對較高，術后并發癥發生的可能性大。②患者多合并有骨質疏松，骨質條件不佳，術后遠期療效一般。③骨折移位現象明顯，局部血運受損嚴重，骨折移位現象也不利于患者預后〔5〕。④老年骨折患者受骨質缺損現象影響，植骨后存在自體植骨量不足及排異現象。

全髖關節置換術是臨床治療股骨頸骨折患者的常用術式之一，具有手術用時少、操作簡單、術后愈合快以及髖關節功能恢復理想等優勢。Shukla等〔6〕認為，盡早接受手術及接受術后康復訓練可一定程度降低術后并發癥發生。本研究結果表明急診手術有利于患者早期進行康復訓練，髖關節功能恢復快，近期療效顯著，但最后兩組3個月后髖關節功能恢復差異不大，所以表示手術時機最終不會較明顯影響髖關節功能。

本研究表明股骨頸骨折患者接受急診手術效果及安全性更高，這是由于股骨頸骨折屬于大關節內骨折，髖部肌肉多且血供理想，骨折發生后若不能及時手術，患者關節周圍可見較多的纖維肉芽組織，進行手術剝離操作時出血量大，并且受損時間越長，組織清除難度就越大，手術時間就越長，術中出血量也就越多，影響了早期療效。而且人類髖關節周圍存在大量肌肉、韌帶，受骨折移位因素的影響，可出現痙攣現象，加大骨折復位難度，從而不僅延長了手術時間，也不利于術中手術操作者對其關節穩定性的評估。除此之外，老年股骨頸骨折患者骨折發生后骺動脈受損，股骨頭周圍血供受到影響，不及時實施手術治療，股骨可因缺血嚴重出現不可逆損害〔7〕。而且患者骨折發生24 h內，關節囊內壓不斷升高，關節囊內壓持續升高大于24 h，可出現股骨血液灌注功能障礙現象，局部發生缺血性壞死，所以患者在骨折24 h內完成一系列相關檢查、接受急診手術，盡早對股骨頭周圍血運進行保護、重建，改善血流灌注功能，嚴格把握手術適應證，做好骨折復位工作〔8〕；并在急診手術完成后早期配合功能訓練，促進下肢血管及功能恢復，可一定程度降低患者術后并發癥，改善其早期關節功能恢復情況。