老年患者感染鮑曼不動桿菌耐藥性變遷

謝朝云 閆 飛 熊永發(fā) 熊 蕓 楊忠玲

(貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院骨科，貴州 都勻 558000)

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染中常見的條件性致病菌。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床鮑曼不動桿菌分離率和耐藥率均增加〔1，2〕，由于老年患者對于感染性疾病的防御能力低下，基礎(chǔ)疾病較多較重，接受侵入性操作較多，是院內(nèi)感染易感人群。本文擬分析老年患者感染鮑曼不動桿菌耐藥性變遷的特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011～2015年貴州醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院老年住院患者臨床標本，包括痰(纖支鏡吸痰、肺泡灌洗液、吸痰、自咳痰等)、血液、尿液、傷口分泌物、切口分泌物、胸腔積液、腹腔積液、咽拭子，共分離鮑曼不動桿菌788株，剔除重復(fù)檢出的菌株。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自原衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.2儀器與試劑 細菌分離鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-32型全自動細菌鑒定儀及配套試劑，M-H瓊脂由英國Oxoid公司提供，抗菌藥物敏感試驗紙片由賽默飛世爾生物化學制品(北京)公司生產(chǎn)。

1.3方法 細菌分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)要求進行，分離培養(yǎng)后采用VITEK-2全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行菌種鑒定。藥敏試驗采用紙片擴散(K-B)法，結(jié)果判斷參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6和SPSS20.0軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1鮑曼不動桿菌分離率 2011～2015年鮑曼不動桿菌分離率分別為7.41%(94/1 269)、9.76%(210/2 151)、8.05%(126/1 566)、10.74%(200/1 863)、12.62%(158/1 252)，分離率有逐年上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.03，P=0.00)。

2.2鮑曼不動桿菌標本分布 5年分離出鮑曼不動桿菌788株，主要來源于痰液標本643株(81.60%)，其次血液98株(12.44%)，中段尿液22株(2.79%)，創(chuàng)面分泌物13株(1.65%)，傷口分泌物8株(1.02%)，其他標本4株(0.51%)。

2.3鮑曼不動桿菌感染病房分布 788株鮑曼不動桿菌，其中重癥監(jiān)護病房(ICU)275株(34.90%)，呼吸內(nèi)科病房179株(22.72%)，老年病科病房73株(9.26%)，神經(jīng)外科61株(7.74%)，骨科47株(5.96%)，消化內(nèi)科43株(5.46%)，心血管內(nèi)科37株(4.70%)，感染科16株(2.03%)，普外科16株(2.03%)，腎內(nèi)科12株(1.52%)，神經(jīng)內(nèi)科10株(1.27%)，腫瘤科7株(0.89%)，泌尿外科6株(0.76%)，內(nèi)分泌科6株(0.76%)。

2.4鮑曼不動桿菌耐藥率分析 2011～2015年鮑曼不動桿菌對21種抗菌藥物的耐藥性進行監(jiān)測顯示，19種抗菌藥物的耐藥率呈上升趨勢(P=0.00)，見表1。

表1 鮑曼不動桿菌耐藥率分析〔n(%)〕

3 討 論

老年患者由于高齡，器官及免疫功能減退，多伴較多較重基礎(chǔ)疾病，呼吸功能下降，營養(yǎng)狀態(tài)不良，需接受侵入性操作較多，極易發(fā)生鮑曼不動桿菌感染〔3〕。此外，鮑曼不動桿菌對環(huán)境有很強適應(yīng)能力，廣泛存在于自然界及人體皮膚、腸道和呼吸道，特別是醫(yī)院環(huán)境中。當人體免疫功能受損時，定植于人體及環(huán)境中的鮑曼不動桿菌可引起感染。本研究2011～2015年鮑曼不動桿菌分離率，較郭小兵等〔4〕結(jié)果稍低，與不同地區(qū)不同醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用不同等差異有關(guān)。本研究結(jié)果提示老年患者鮑曼不動桿菌感染逐年上升，與該菌的廣泛定植及耐藥菌株的產(chǎn)生與流行有關(guān)〔5，6〕，也說明鮑曼不動桿菌是老年患者感染的主要病原菌之一。因此，感染控制工作中，應(yīng)將鮑曼不動桿菌列為老年患者感染的重點病原菌進行監(jiān)控。

本研究鮑曼不動桿菌感染標本分布與其他研究結(jié)果基本相似〔7〕，主要是由于老年患者長期使用呼吸機、留置導(dǎo)尿管和靜脈置管等有創(chuàng)性診療操作，破壞正常皮膚黏膜屏障，導(dǎo)致鮑曼不動桿菌引起呼吸道、泌尿道和血流感染。因此，加強相關(guān)重點部位目標監(jiān)測，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，才能控制其感染發(fā)生。

本研究顯示，老年患者鮑曼不動桿菌分離率居前3位的科室是ICU、呼吸內(nèi)科、老年病科。與以上科室老年患者多且病情較重，同時需接受較多有創(chuàng)診療操作，增加了定植鮑曼不動桿菌通過呼吸機和各種導(dǎo)管侵入人體有關(guān)。

近年來，隨著廣譜抗生素特別是三、四代頭孢菌素在臨床的廣泛應(yīng)用，特別是隨著碳青酶烯類抗菌藥物的應(yīng)用，鮑曼不動桿菌引起的嚴重感染日益增多，高耐藥日趨嚴重，表現(xiàn)為多重耐藥和泛耐藥鮑曼不動桿菌引起的感染逐漸增多。鮑曼不動桿菌耐藥機制復(fù)雜，主要為產(chǎn)生金屬β-內(nèi)酰胺酶、質(zhì)粒或染色體介導(dǎo)的ESBLs和AmpC酶可水解或與廣譜青霉素類、頭孢菌素類抗菌藥物結(jié)合，使其抗菌活性喪失，青霉素結(jié)合蛋白改變及菌株外膜蛋白通透性降低，產(chǎn)生多種氨基糖苷類修飾酶及gyrAh和parC基因的點突變是其耐藥的主要原因〔8,9〕。另外老年患者基礎(chǔ)疾病多且重，需長期反復(fù)使用廣譜抗菌藥物，造成耐藥株同時攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素、磺胺類、甚至碳青霉烯類等抗菌藥物多種耐藥基因，導(dǎo)致其耐藥率增加，表現(xiàn)為多重耐藥、泛耐藥甚至全耐藥〔10,11〕。特別注意是表現(xiàn)為對含酶抑制劑和碳青霉烯類抗菌藥物耐藥性的快速上升，給臨床帶嚴重挑戰(zhàn)，本研究結(jié)果提示在應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物治療鮑曼不動桿菌感染時，應(yīng)加強檢測和管理，避免濫用碳青霉烯類抗菌藥物，減少碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌快速產(chǎn)生。

綜上，對老年感染患者根據(jù)藥敏實驗結(jié)果和細菌監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用抗菌藥物，加強抗菌藥物的監(jiān)督與管理，特別是碳青霉烯類抗菌藥物等限制類抗菌藥物的管理。此外，提高醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念，對環(huán)境及呼吸機等物品嚴格消毒，對多重耐藥菌感染患者進行隔離，加強手衛(wèi)生，減少耐藥菌擴散也是控制鮑曼不動桿菌耐藥性快速上升的關(guān)鍵環(huán)節(jié)〔12〕。