止血帶不同充氣間斷時間對全膝關節置換術后患者下肢深靜脈血栓及凝血功能的影響

李 超

(青海大學附屬醫院關節外科，西寧 80001)

導致膝關節退行性變的原因包括骨性關節炎、類風濕性關節炎等，全膝關節置換術是治療晚期膝關節功能障礙的惟一方法，全膝關節置換術有助于恢復患者關節功能[1-2]。由于膝關節手術時間長、周圍血管豐富，止血帶是保障手術安全進行、維持患者生命體征的重要手段[3-4]。止血帶過度使用可能導致止血帶傷、術后疼痛感覺障礙、凝血功能異常、下肢深靜脈血栓形成，因此如何減少止血帶造成的各種臨床并發癥，降低不良反應發生率是當前研究的熱點[5]。本研究對比不同止血帶運用方法對患者靜脈血栓、凝血功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2017年3月在本院行全膝關節置換術的90例患者作為研究對象。納入標準：(1)患者知情同意，年齡大于50歲；(2)依從性好，能完成隨訪；(3)有全膝關節置換術的指征，同意行手術。排除標準：(1)合并嚴重慢性系統性疾病患者，包括高血壓、心臟病、糖尿病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病等患者，結核及類風濕性關節炎活動期患者；(2)精神異常者、孕婦、哺乳者；(3)惡性腫瘤患者或其他臟器功能障礙患者；(4)自身免疫系統疾病等可能影響患者血清凝血功能的疾病患者；(5)合并其他導致關節功能障礙疾病的患者；(6)服用藥物導致凝血功能異常的患者；(7)術前合并深靜脈血栓的患者。90例患者中男、女各45例，平均年齡(67.5±6.8)歲、平均BMI為(23.5±1.8)kg/m2；所有患者均行膝關節磁共振成像(MRI)證實膝關節功能障礙，所有假體均購自上海晟實醫療器械科技有限公司。將患者分為A、B、C 3組，各30例。3組患者性別、年齡、BMI、關節功能、術前疼痛視覺模擬評分(VAS)等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1氣壓止血帶使用方法 (1)確定充氣時間和壓力并選擇合適的袖帶和襯墊：根據患者年齡、肢體粗細選擇合適的止血帶、袖帶及襯墊，廠家配套的成人袖帶寬8～12 cm；止血帶、襯墊捆扎上中1/3處，接頭朝上，連接導線，扣好卡扣，再把上下長出部分返折，壓力設置為收縮壓乘以2，時間為50 min；(2)氣壓止血帶放氣方法：手術過程中氣壓止血以倒計時顯示，剩余10 min時，儀器自動報警，時間到則停止泵氣，A、B、C組分別間隔10、15、20 min再按照原來的壓力再次泵氣；所有患者術后均采用鎮痛泵進行自我控制鎮痛。

1.2.2觀察指標 (1)一般情況：記錄各組患者手術時間、術中出血量、手術期間低血壓次數，其中低血壓的診斷以收縮壓下降30 mm Hg診斷。(2)凝血功能比較：術后1 d采用全血膠乳法SimpliRed檢測血漿纖維蛋白原(Fbg)、D-二聚體水平；采用試管法檢測患者凝血功能，包括凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)。(3)下肢深靜脈血栓情況：采用彩色多普勒聲像儀(LGIQ9)對雙下肢深靜脈進行血管超聲檢測，由兩名超聲科醫生進行獨立診斷，當患者診斷結果出現差異，則由第3名醫師進行診斷，對于存在肺動脈栓塞高危風險及臨床癥狀的患者定期行肺動脈CT血管造影(CTA)排除肺栓塞。

2 結 果

2.1各組術中出血量、手術時間及術中低血壓次數比較 A、B組患者術中出血量、手術時間、術中低血壓次數均明顯低于C組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；A、B兩組上述各項指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組術中出血量、手術時間及術中低血壓次數比較

a:P<0.05，與C組比較

2.2各組患者凝血功能指標及D-二聚體水平比較 3組患者術前PT、APTT、TT及D-二聚體水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3組PT、APTT、TT均無明顯變化(P>0.05)，A組患者D-二聚體水平高于B組與C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者凝血功能指標及D-二聚體水平比較

a:P<0.05，與A組術后比較

2.3各組患者深靜脈血栓發生情況比較 B組患者肺動脈血栓、純小腿肌間靜脈血栓、腘靜脈與股靜脈血栓、純腘靜脈血栓、純股靜脈血栓的發生率明顯低于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；與C組患者比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者深靜脈血栓發生情況比較[n%)]

a:P<0.05，與A組比較

3 討 論

全膝關節置換術是治療終末期膝關節功能障礙的主要方法，目前已廣泛運用[6]。膝關節功能障礙嚴重影響患者的生活質量，進行全膝關節置換術有助于促進患者關節功能恢復[7-9]。膝關節置換手術創傷大、術中出血較多，止血帶止血是保障手術順利進行的必備條件[10]。

氣壓止血帶被廣泛運用于前壁、手腕、膝關節、小腿、足踝部手術中，氣壓止血能最大程度地減少創面出血，有助于保持切口視野清晰，利于術中操作[11-13]。氣壓止血帶充氣、放氣對機體心率及血壓影響較大，止血時間過長容易誘發下肢缺血、缺氧，血管內皮損傷，下肢深靜脈血栓形成及凝血功能紊亂[14-15]。本研究探討全膝關節置換術中止血帶不同充氣間斷時間對患者下肢靜脈血栓的影響， 結果發現C組患者出血量明顯高于A、B，且A、B組組間無明顯差異，可見間隔15 min再充氣，并不會加重術中出血，影響手術視野及生命體征。進一步分析各組患者術中低血壓次數，結果提示C組患者低血壓次數明顯高于A、B兩組，但A、B兩組組間無明顯差異。提示C組放松時間過長，容易誘發低血壓，且出血量大，手術時間明顯延長，這可能是由于出血量大容易影響術中視野，使手術操作難度加大。

下肢深靜脈血栓的形成與手術創傷、術中出血誘發血管內皮損傷、凝血功能紊亂密切相關。本研究顯示，3組患者PT、APTT無明顯差異，但A組患者D-二聚體水平明顯升高，這可能是由于A組止血時間延長，誘發凝血功能紊亂所致。進一步分析各組患者各部位深靜脈血栓的發生率，結果發現A組患者深靜脈血栓的發生率更高，提示充氣間斷時間短容易誘發下肢靜脈損傷，促進深靜脈血栓形成。

綜上所述，膝關節置換術是治療終末期膝關節疾病的主要手術方法，止血帶的運用有助于保障術中視野清晰，放氣后15 min再充氣有助于減少術中出血，降低下肢深靜脈血栓的發生率，值得臨床關注。