RAAS主要標(biāo)志物在心律失常不同類型中的鑒別作用臨床價(jià)值探討

向 麗，張維貞，黃 山*，田 野*

（1．貴州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；2．貴州省臨床檢驗(yàn)中心，貴州 貴陽(yáng) 550001；3．貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科，貴州 貴陽(yáng) 550002）

心律失常（arrhythmia）是心血管疾病常見的臨床表現(xiàn)形式[1]，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，尤其是室性早搏（室早）、心房撲動(dòng)（房撲）、心房顫動(dòng)（房顫）、室性心動(dòng)過速（室速）等心律失常，臨床情況多較緊急，加重原有心臟疾病，甚至危及生命。心律失常確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensinaldosterone system，RAAS）激活是導(dǎo)致心律失常發(fā)生的機(jī)制之一[2]。RAAS是人體內(nèi)重要的體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)，RAAS既存在于循環(huán)系統(tǒng)中，也存在于血管壁、心臟、中樞、腎臟和腎上腺等組織中，共同參與對(duì)靶器官的調(diào)節(jié)。在正常情況下，RAAS對(duì)心血管系統(tǒng)的正常發(fā)育，心血管功能穩(wěn)態(tài)、電解質(zhì)和體液平衡的維持，以及血壓的調(diào)節(jié)均有重要作用。相關(guān)研究[3]表明RAAS系統(tǒng)過度活化，可造成肝、腎、心臟等臟器的功能障礙。RAAS主要成分皮質(zhì)醇和醛固酮是調(diào)節(jié)心血管疾病損傷的關(guān)鍵因子[4]。本文通過對(duì)心律失常患者RAAS系統(tǒng)分皮質(zhì)醇和醛固酮血清水平的檢測(cè)，探討皮質(zhì)醇和醛固酮在心律失常的室早、房撲、房顫、室速等不同類型中的鑒別作用和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科2016年5月～2017年4月住院患者血清，心律失常診斷方法采用動(dòng)態(tài)心電圖，電生理診斷結(jié)合手術(shù)確診。心律失常疾病類型包括室早42例，房顫36例，房撲18例，室性心動(dòng)過速18例，一共114例。收集同期非心內(nèi)科住院病人做健康對(duì)照組，對(duì)照組排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭、高血壓、冠心病、心肌炎、先天性心臟病、急慢性炎癥期病人、自身免疫性疾病、出血性疾病、痛風(fēng)、肝功能不全（谷丙轉(zhuǎn)氨酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶分別高于正常參考值上限2倍）、腎功能不全（血肌酐＞180 umol/L和腎小球?yàn)V過率＜90 ml/分）、血液透析病人和腫瘤病人等，對(duì)照組男性68例，女性40例，一共108例。

1.2 檢測(cè)方法

檢測(cè)所有研究對(duì)象皮質(zhì)醇，醛固酮水平。疾病組和對(duì)照組均在病床臥位清晨外周靜脈采血4 mL，迅速注入抗凝管中，放入4℃冰水中冷卻并送檢。采用深圳新產(chǎn)業(yè)公司2000 plus化學(xué)發(fā)光分析儀及配套試劑，按說明書操作檢測(cè)皮質(zhì)醇和醛固酮水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有資料進(jìn)行正態(tài)性（偏度與峰度）和方差齊性Levene檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，單因素方差分析中兩兩比較采用最小顯著差異檢驗(yàn)法（LSD檢驗(yàn)）。所有分析以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心律失常疾病組與對(duì)照組皮質(zhì)醇、醛固酮檢測(cè)結(jié)果及性別年齡比較分析

疾病組與對(duì)照組在性別與年齡上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），皮質(zhì)醇與醛固酮血清水平在兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），心律失常組皮質(zhì)醇和醛固酮血清水平均高于對(duì)照組，結(jié)果見表1。

2.2 皮質(zhì)醇與醛固酮在心律失常不同疾病類型中的比較分析

心律失常不同疾病類型中皮質(zhì)醇和醛固酮血清水平結(jié)果見表2，皮質(zhì)醇和醛固酮在不同疾病類型中其血清水平有不同的分布差異，對(duì)疾病分類和鑒別診斷有一定的臨床意義，其中房撲患者的皮質(zhì)醇（228.59 ng/ml）和醛固酮（122.55 pg/ml）水平在四類疾病中較高。

表1 心律失常疾病組與對(duì)照組皮質(zhì)醇、醛固酮血清水平及性別年齡比較（±s）

表1 心律失常疾病組與對(duì)照組皮質(zhì)醇、醛固酮血清水平及性別年齡比較（±s）

正常對(duì)照組（n=108） 心律失常組（n=114） t P性別（男/女） 68/40 66/48 0.241 0.624年齡 64.36±15.87 56.84±15.60 1.474 0.149皮質(zhì)醇（ng/ml） 158.10±43.71 191.60±90.57 2.113 0.040醛固酮（pg/ml） 98.37±29.37 128.67±52.27 3.539 0.001

表2 皮質(zhì)醇與醛固酮在心律失常不同疾病類型中的比較（±s）

表2 皮質(zhì)醇與醛固酮在心律失常不同疾病類型中的比較（±s）

注：※與對(duì)照組比較P＜0.05；▲與室早比較P＜0.05；＃與房撲組比較P＜0.05；△與房顫組比較P＜0.05

疾病類型 皮質(zhì)醇（ng/ml） 醛固酮（pg/ml）對(duì)照組（108例） 158.10±43.71＃△ 98.37±29.37△＃室早（42例） 156.18±52.06＃△ 114.83±43.85△房撲（18例） 228.59±67.06※▲ 143.58±46.13※▲房顫（36例） 219.37±62.68※▲ 133.72±44.33※▲室速（18例） 181.70±62.41※▲＃△ 122.55±39.53※

3 討 論

隨著心血管疾病的進(jìn)程，心律失常、高血壓病、心衰的發(fā)生率也在不斷增長(zhǎng)，這些心血管疾病使左心房容量負(fù)荷/壓力升高，引起神經(jīng)—內(nèi)分泌及RAAS激活，促進(jìn)心房間質(zhì)纖維化改變[5]，導(dǎo)致心房肌不應(yīng)期改變和各向差異傳導(dǎo)，引起心房收縮功能喪失，房室失同步，加重病情。同時(shí)，快速心室率引起的快速心律失常型心肌病。RAAS激活在心律失常的發(fā)生、發(fā)展中都起著重要作用[6-7]，RAAS被激活后，血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）及醛固酮分泌增加促使心肌結(jié)構(gòu)重構(gòu)，心肌上的AⅡ通過各種途徑使新的收縮蛋白合成增加，細(xì)胞外的醛固酮刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，促使心肌間質(zhì)纖維化。

心律失常在臨床上按心率的快慢分為快速性和緩慢性心率失常兩大類，以前者對(duì)病人危害較大，而臨床上常見的有四類疾病：室性早搏、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過速，是心血管疾病中重要的一組疾病，它門可單獨(dú)發(fā)病，亦可與其他心血管病伴發(fā)。心律失常患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)張力增強(qiáng)，兒茶酚胺（如腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺）等釋放增加，相關(guān)研究顯示這是循環(huán)中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性增高的主要原因[8]。本文研究結(jié)果顯示心律失常患者的皮質(zhì)醇水平高于對(duì)照組，這與相關(guān)研究結(jié)果一致。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎上腺皮質(zhì)發(fā)生明顯變化，皮質(zhì)醇水平升高，并認(rèn)為這種變化可與衰老相關(guān)性疾病有關(guān)[9]。由于心律失常時(shí)的血清皮質(zhì)醇水平及心功能分級(jí)等狀況的影響，因而及時(shí)測(cè)定血清皮質(zhì)醇水平，對(duì)治療時(shí)決定是否要合并應(yīng)用皮質(zhì)醇激素可能有所裨益。皮質(zhì)醇在操縱情緒和健康、免疫細(xì)胞和炎癥、血管和血壓間聯(lián)系，以及維護(hù)締結(jié)組織（例如骨骼、肌肉和皮膚）等方面具有特別重要的功效。正常情況下，身體能很好地控制皮質(zhì)醇的分泌和調(diào)節(jié)血液中皮質(zhì)醇的含量，皮質(zhì)醇的負(fù)面效應(yīng)主要變現(xiàn)為新陳代謝的變動(dòng)：血糖升高、食欲增加、體重上升、性欲減退，極度疲勞以及一些基礎(chǔ)疾病等等。

醛固酮是人體水鹽代謝最重要、作用最強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素，可引起自主神經(jīng)功能失調(diào)。心血管重構(gòu)、高血壓的發(fā)生發(fā)展及血管再狹窄和促進(jìn)血栓形成等均與醛固酮有關(guān)[10]。醛固酮具有使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)和致心肌纖維化和心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)作用[11]。有研究[12]表明醛固酮可以進(jìn)一步促使心衰患者心肌纖維化，這種作用是獨(dú)立于血壓升高引起的心肌肥厚、間質(zhì)纖維化之外的，有研究已經(jīng)證實(shí)醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮）可以減輕心肌纖維化、心肌細(xì)胞凋亡等結(jié)構(gòu)重構(gòu)[13]。醛固酮活性增高可減少心肌對(duì)兒茶酚胺的再攝入進(jìn)而反射性引起心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)房顫患者血清醛固酮水平較竇性心律組明顯增加，提示醛固酮在心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)中發(fā)揮了重要作用。王曉虎[14]等研究發(fā)現(xiàn)慢性房顫患者血清醛固酮水平明顯升高，且與不伴左房擴(kuò)大的房顫患者相比伴左房擴(kuò)大的房顫患者醛固酮水平更高，心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)血清醛固酮水平顯著升高，轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，醛固酮水平也隨之恢復(fù)正常，當(dāng)房顫再次發(fā)作時(shí)其血清醛固酮水平又再次升高。心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)，分類上屬于同一種類型，所以其血清皮質(zhì)醇和血清醛固酮水平，幾乎在一個(gè)水平上。

本文的研究結(jié)果，與上述文件報(bào)道的幾乎一致，說明機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)是心律失常發(fā)生、維持的一個(gè)重要因素，RAAS主要標(biāo)志物相關(guān)皮質(zhì)醇和血清醛血清水平在與心血管疾病有著緊密的聯(lián)系，在心律失常不同疾病類型中的鑒別中具有一定的臨床價(jià)值。