冠脈慢血流現象相關預測因素的研究

薛宇龍，李學文*

（山西醫科大學附屬大醫院心內科，山西 太原 030024）

冠脈慢血流現象（CSFP）指造影劑在冠狀動脈造影過程中前向血流正常但遠端血管進行延遲充盈的現象，同時，心外膜冠狀動脈狹窄并不明顯[1]。Tambe等醫學學者在1972年在對患者進行冠狀動脈造影檢查的過程中對造影劑在冠狀動脈造影過程中延遲充盈的現象進行了首次描述[2]。近年來，在臨床研究不斷深入的作用下意識到其屬于一種獨立的臨床癥狀，即“原發性”冠狀動脈血流減慢或“Y綜合征”或CSFP。“原發性”冠脈血流減慢現象指該現象將冠狀動脈瘤樣擴張、心臟瓣膜病等引發冠脈血流減慢的繼發性原因排除在外，同時將溶栓或PCI治療急性心肌梗死引發的無復流或血流減慢現象排除在外[3-4]。本研究對冠狀

動脈慢血流現象相關預測因素進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性的分析山西大醫院心血管內科2012年10月～2017年6月60例因“胸悶、胸痛”等原因行冠狀動脈造影術的患者的臨床資料，納入標準：所有患者均在入院后接受心電圖檢查，均在入院第2天清晨將空腹靜脈血抽取出來進行血常規及生化全套檢查；排除標準：將既往心肌梗死、心肌病、冠狀動脈瘤樣擴張、嚴重全身性疾病、心臟永久起搏器植入術后、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后等患者排除在外。根據患者是否存在冠脈慢血流現象分為冠脈慢血流現象組（CSFP組，n=30）和正常人組（對照組，n=30）兩組。CSFP組患者中男性16例，女性14例，年齡34～74歲，平均（54.2±10.0）歲。對照組患者中男性20例，女性10例，年齡31～71歲，平均（51.8±10.2）歲。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）利用病歷資料進行研究：收集病歷資料→整理資料→分析資料→結論。通過對比一般臨床資料、血常規、血生化改變來尋找與冠脈慢血流相關的危險因素。

（2）CSFP診斷標準：所有患者經橈動脈或股動脈徑路，采用標準Judkins法行多體位造影。計幀體位分別為：前降支（LAD）右前斜+頭位，回旋支（LCX）右前斜+足位，右冠脈（RCA）正位+頭位。rI'IMI幀數法：參照Gibson等的校正TIMI幀數法，第一幀定義為對比劑進入冠狀動脈起始部；最后一幀定義為對比劑到達各支冠狀動脈的遠端標記處。

1.3 觀察指標

收集和整理所有入選者的一般臨床資料：性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙史、吸煙指數。相關因素；射血分數（%）、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、C反應蛋白、空腹血糖、血鉀、血小板計數、白細胞計數、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽前體、肌酐、尿酸、血紅蛋白水平、高密度脂蛋白水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件，兩組患者的性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史等計數資料用率表示，用x2檢驗；兩組患者的年齡、煙齡、吸煙指數、射血分數、實驗室檢查等計量資料用（±s）表示，用t檢驗，對冠狀動脈慢血流現象相關預測因素進行Logistic多因素回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者的一般資料比較

CSFP組患者中男性、有吸煙史比例均顯著高于對照組（P＜0.05），年齡、吸煙指數均顯著高于對照組（P＜0.05），煙齡顯著長于對照組（P＜0.05），但兩組患者的射血分數、高血壓病史、糖尿病病史之間的差異均不顯著（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者的實驗室檢查比較

CSFP組患者的高密度脂蛋白水平均顯著低于對照組（P＜0.05），肌酐、尿酸、血紅蛋白水平均顯著高于對照組（P＜0.05），但兩組患者的總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、C反應蛋白、空腹血糖、血鉀、血小板計數、白細胞計數、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽前體之間的差異均不顯著（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較 [±s，n（%）]

表1 兩組患者的一般資料比較 [±s，n（%）]

項目 分類 CSFP組（n=30）對照組（n=30） t/x2 P性別 男性 21（70.0） 16（53.3） 5.02 ＜0.05女性 9（30.0） 14（46.7）年齡（歲） 54.2±10.0 51.8±10.2 4.303＜0.05吸煙史 有 12（40.0） 8（26.7） 7.38 ＜0.05無 18（60.0） 22（73.3）煙齡（年） 23.8±9.4 20.2±9.1 3.182＜0.05吸煙指數 576.2±100.2 480.2±100.5 2.776＜0.05射血分數（%） 56.3±7.8 57.5±9.3 1.886＞0.05高血壓分級 Ⅰ級 8（26.7） 8（26.7） 1.32 ＞0.05Ⅱ級 11（36.7） 9（30.0）Ⅲ級 11（36.7） 13（43.3）糖尿病病史 有 2（6.7） 1（3.3） 0.86 ＞0.05無 28（93.3） 29（96.7）

表2 兩組患者的實驗室檢查比較（±s）

表2 兩組患者的實驗室檢查比較（±s）

項目 CSFP組（n=30）對照組（n=30） t P總膽固醇（mmol/L） 3.85±0.81 3.94±0.87 1.638 ＞0.05甘油三酯（mmol/L） 1.77±0.35 1.76±0.12 1.533 ＞0.05低密度脂蛋白（mmol/L） 2.27±0.70 2.24±0.70 1.476 ＞0.05高密度脂蛋白（mmol/L） 0.95±0.25 1.02±0.27 6.965 ＜0.05肌酐（μmol/L） 94.1±10.2 86.9±10.8 4.541 ＜0.05尿酸（μmol/L） 297.9±50.3 272.5±50.7 3.365 ＜0.05血紅蛋白（g/L） 139.5±20.8 132.1±20.7 3.306 ＜0.05谷丙轉氨酶（U/L） 28.7±4.0 26.9±4.2 1.460 ＞0.05谷草轉氨酶（U/L） 23.4±4.1 23.9±4.3 1.365 ＞0.05 C反應蛋白（mg/L） 1.87±0.06 6.83±1.54 0.886 ＞0.05空腹血糖（mmol/L） 5.12±1.45 5.10±1.90 0.760 ＞0.05血鉀（mmol/L） 4.01±0.46 4.05±0.76 0.816 ＞0.05肌酸激酶同工酶（ng/ml） 2.76±0.30 2.72±0.51 0.806 ＞0.05肌鈣蛋白（ng/ml） 0.14±0.01 0.13±0.02 0.704 ＞0.05腦鈉肽前體（pg/ml） 544.3±90.6 157.1±20.5 0.700 ＞0.05血小板計數（×109/L） 175.8±30.1 176.6±30.6 0.801 ＞0.05白細胞計數（×109/L） 5.91±1.72 6.07±1.77 0.812 ＞0.05

2.3 冠狀動脈慢血流現象相關預測因素的Logistic多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示，冠狀動脈慢血流現象相關預測因素包括煙齡、尿酸、高密度脂蛋白（P＜0.05），具體見表3。

表3 冠狀動脈慢血流現象相關預測因素的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

近些年隨著冠狀動脈造影技術的廣泛開展，CSFP越來越得到重視，研究發現有7%懷疑冠心病的患者進行冠狀動脈造影有慢血流現象發生[5]。冠狀動脈血流減慢可以導致心肌低灌注從而引起心絞痛、缺血性心肌病、甚至導致惡性心律失常、猝死[6]。相關醫學學者認為[7]，CSFP的預測因子可能包括性別、吸煙、平均血小板體積、尿素氮、同型半胱氨酸、C反應蛋白等。但是，目前臨床仍然沒有統一。仍然需要相關醫學學者進一步深入研究CSFP的預測因子[8]。由于目前研究對CSFP的危險因素、發病機制和治療還不十分清楚，因此如何規避危險因素為CSFP預防與治療提供臨床參考成為亟待解決的問題。

本研究結果顯示煙齡越長，越易導致SCF發生。吸煙導致SCF的機制可能與冠狀動脈微血管功能異常、冠狀動脈痙攣等有關。煙草燃燒后的氧化物質進入血液后，通過各種反應可增加血液中氧化物質，同時可以使抗氧化物質如還原型谷胱甘肽等的水平降低，引起機體氧化應激，導致血管內皮 抗氧化能力減弱。血管內皮收縮舒張功能的失衡，影響冠狀動脈血流速度[9]。煙草高含量尼古丁作用于血管平滑 肌細胞上的受體，影響早期生長反應因子1（early growth response 1，Egr-1）的表達。Egr-1被認為是調節粥樣硬化相關基因表達的重要因子，因此Egr-1的上調與冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展及血管內 膜增生等密切相關[10]。尼古丁還使促進動脈粥樣硬化發生的低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白減少，而高密度脂蛋白與冠脈病變程度具有負相關關系[11]本研究結果顯示煙齡與冠脈慢血流的發生相關也進一步驗證了上述機制。

本研究顯示低高密度脂蛋白是慢血流的危險因素。高密度脂蛋白能將外周組織，如血管壁內膽固醇轉運至肝臟進行分解代謝，提示高密度脂蛋白具有抗動脈粥樣硬化作用。作為冠心病的高危因素，高密度脂蛋白膽固醇的下降可能通過引起冠脈動脈粥樣硬化進而引發SCF的發生[12]。因此高密度脂蛋白可能是慢血流的保護因素，尚待進一步的大樣本研究進一步驗證。

尿酸是人體內嘌呤代謝的最終產物，具有促進脂質過氧化，增加氧化應激的功能，能夠促使動脈粥樣硬化斑塊形成、增加血管阻力的作用[13]。高尿酸血癥患者析出的尿酸結晶，沉積于血管內壁，從而直接損傷血管內膜[14]尿酸的產生多數伴隨有氧自由基等的生成源，這些氧自由基能夠參與炎癥反應進而損傷內皮細胞造成血管內皮功能不良導致SCF發生[15]。

總之，目前研究表明本地區CSFP相關預測因素包括煙齡、尿酸、高密度脂蛋白，值得臨床充分重視。但本研究樣本量較小，尚需要樣本量更大的研究來更確切地探討CSFP的危險因素。