湖北省孝感市某企業近年肺結核發病情況調查分析

李雙初 郭玉霞 葉龍玲 程芝 王俊 陳紅璋

2017年8月8日，孝感市結核病防治所接到某企業發生結核病疫情的報告，遂組織專業人員進行了流行病學調查并采取了相應的處理措施。筆者對此事件進行分析，總結經驗教訓，為開展企業結核病防治工作提供借鑒。

資料和方法

一、企業基本情況

該企業是一家勞動密集型企業，生產汽車線纜，有1個車間及與之相連的1個設計室和1個茶歇間，總面積為19 650 m2。車間按照工作區域、工種和管理體系分為10個大班。有員工2242名，設有1個醫務室，配有1名醫生和1名護士，主要是對員工輕微外傷進行包扎處理。無X線機等影像學檢查設備和痰檢設備。

二、事件描述

孝感市結核病防治所8月8日接到該企業報告，其三大班1名職工(女，25歲，在家住宿)2017年7月26日因為發熱伴輕度咳嗽、咳痰1周，診斷為肺結核(即例4患者)。現場調查工作于8月9日啟動至8月23日結束，共計發現13例肺結核患者，其中，已診斷患者4例(表1的例1～4)，新診斷患者9例(表1的例5～13)。新診斷的9例患者均無明顯肺結核癥狀。患者具體情況見表1。

表1 已核實和本次篩查發現的肺結核患者基本情況

三、研究方法

1.調查核實已診斷的結核病患者：(1)對指示患者進行核實和流行病學調查；(2)調查近3年內離開企業的人員是否患有肺結核：對照企業提供的花名冊和員工講述的線索，在本轄區傳染病疫情報告網絡系統和結核病專報系統中搜索。對搜索到的可能為該企業離職員工的肺結核患者進行電話訪問和家訪。對經過訪問證實患過或者患有肺結核的員工，調閱體檢醫院和就診醫院的資料。

2.接觸者篩查：(1)篩查的具體方法：對于存在已診斷肺結核患者的班組員工，同時進行PPD皮膚試驗(簡稱“PPD皮試”)、胸部X線攝片(簡稱“胸片”)和問診篩查；對于不存在已診斷肺結核患者的班組員工，先行PPD皮試和問診篩查，對PPD皮試強陽性或有咳嗽、咳痰、發熱等癥狀者進行胸片檢查。胸片顯示有異常者做胸部CT檢查。CT檢查發現的疑似肺結核患者實行住院隔離，進一步行痰涂片和痰標本抗酸桿菌基因芯片檢查。病原學陰性的疑似肺結核患者以頭孢呋辛抗炎治療2周，CT復查提示肺部病灶均無明顯變化，經專家小組討論，確立為臨床診斷肺結核患者。(2)篩查步驟如下：第一步，對指示患者所在的三大班進行篩查；第二步，由于調查發現一大班另有已診斷患者3例，故隨即對一大班進行篩查；第三步，由于發現一大班PPD皮試強陽性率明顯高于通常水平，考慮存在肺結核聚集性疫情，故對與一大班毗鄰的二大班、六大班、設計室進行篩查；第四步，由于一大班毗鄰班組又發現新的疑似肺結核患者，故決定對企業其余員工均進行一次篩查。(3)PPD皮試采用北京祥瑞生物制品有限公司生產的TB-PPD(50 IU/ml，批號為20160508)，在被調查者左前臂掌側中下1/3交界處，以75%酒精消毒后，皮內注射0.1 ml，72 h后查驗結果。結果判斷標準：無反應或僅有輕微紅暈，硬結平均直徑在5 mm以下者為陰性；硬結平均直徑5～9 mm者為一般陽性；硬結平均直徑10～15 mm為中度陽性；硬結平均直徑≥15 mm，或者<15 mm，但有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項者，為強陽性[1]。

3.通風調查：現場察看生產車間和職工宿舍房屋結構及門窗的開關狀態，詢問相關的管理情況。

四、統計學處理

使用Excel 2003軟件分別對不同工作班組、住宿情況、宿舍樓層員工的PPD皮膚試驗強陽性率進行比較，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、首發患者調查

1.已診斷患者的診療情況：經調查核實，該企業2015年無肺結核患者，2016年1月至2017年8月8日共計有4例已診斷肺結核的患者。4例已診斷肺結核患者的流行病學情況見表2。例1是首發患者，2016年1月25日因為“咳嗽、咳痰20 d伴痰血2 d”就診于孝感市中心醫院，診斷為：繼發性肺結核，右上，有空洞，痰涂片“+”，初治。門診給予異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)化療。服藥19 d后出現惡心、嘔吐，復診于該院，肝功能檢查顯示丙氨酸氨基轉移酶(ALT)為99 U/L，停用抗結核藥，行保肝治療。2周后第二次復診于該院，查肝功正常，給予H-R-E化療，同時給予保肝治療。間斷服藥14 d后，第三次復診于該院，肝功能檢查ALT為120 U/L，再次停用抗結核藥，行保肝治療15 d。之后，患者感覺咳嗽、咳痰癥狀有所好轉，故未復診，也未服用抗結核藥。由于患者擔心被解聘，故一直隱瞞病情。2016年7月22日患者參加企業組織的體檢，X線胸部透視提示：右上肺大片致密影，肺結核可能。患者再次設法隱瞞病情。2017年3月27日，患者因 “咳嗽、咳痰6個月”入住孝感市結核病防治所，登記職業為農民，登記住址為家庭地址。CT診斷：(1)繼發性肺結核，雙上中下肺，并支氣管播散，多發空洞，右肺上葉毀損；(2)縱隔淋巴結增多；(3)右上胸膜部分粘連肥厚。痰涂片“+++”，痰培養陽性，菌種鑒定為結核分枝桿菌。5月18日，患者出院后自動離開企業，本次調查時仍在進行抗結核藥物治療。例2和例3均因下夜班后回家，未參加2016年7月22日的體檢，后因癥就診，診斷為涂陰肺結核。例4即指示患者，2016年10月體檢合格進入公司，后因癥就診診斷為肺結核，痰涂片陰性，痰標本基因芯片陽性。

表2 已診斷肺結核患者就診檢查、報告轉診、隔離治療情況

注 以患者首診時間作為編號的依據

2.患者在企業就職期和肺結核癥狀期的重疊情況：圖1所示是例1患者發病后所有患者在企業就職期和肺結核癥狀期的重疊情況。

雖然無結核分枝桿菌DNA同源性鑒定結果，但是經過上述調查，可以初步判斷例1患者就是該疫情的首發患者，而且應該是同源性暴發。依據是：(1)例1患者于2016年1月 5日發病時痰涂片“+”，2017年3月27日就診痰涂片“+++”，在長達14個月的時間內，沒有隔離，也沒有堅持進行抗結核藥物治療，例1患者的癥狀期與其他12例患者在該企業的就職期均有重疊；(2)例2和例3患者為菌陰肺結核，均于發病2周后行隔離治療，與例4、例5、例11患者的就職期均無重疊，作為該疫情首發患者的可能性不大；(3)例 4患者為痰涂片陰性而基因芯片陽性，發病1周后隔離治療，其癥狀期與例5～12患者的就職期均有重疊；但是從其2017年7月20日發病至2017年8月9日篩查，中間只間隔20 d的時間，一般人體感染結核分枝桿菌建立變態反應的時間需要4～8周[2]，而從感染結核分枝桿菌到發病則需要更長時間，所以例4患者作為該疫情首發患者的可能性也較低。

二、疫情波及范圍調查

1.不同班組員工PPD皮試結果：例1所在的一大班PPD皮試強陽性率較其他班組高，一大班與二大班比較，差異有統計學意義(χ2=53.58，P<0.01)。毗鄰的二大班、六大班、設計室的強陽性率也較其他班組高。見表3。

表3 不同班組員工PPD皮試結果

圖中虛線代表3個時間截點，即2016年1月5日為首例患者發病日期，2017年3月27日為首例患者離開企業的日期，2017年8月9日為篩查開始日期；新診斷的9例患者均無明顯肺結核癥狀圖1 患者在企業就職期和肺結核癥狀期的重疊情況

2.在家住宿與住企業宿舍員工的PPD皮試結果：表4結果顯示，住企業宿舍員工PPD皮試強陽性率較在家住宿員工高，差異有統計學意義(χ2=21.40，P<0.01)。住企業宿舍員工中，男性PPD皮試強陽性率高于女性，差異有統計學意義(χ2=4.13，P<0.01)。表明本起疫情暴發與宿舍樓密切相關。

3.不同樓層員工PPD皮試結果：例1所在的1號樓3層員工PPD皮試強陽性率較其他樓層高。3層的員工與1層比較，差異有統計學意義(χ2=18.75，P<0.01)。見表5。

4.1號樓3層員工的班組分布情況：36名員工中，11名分布在一大班及其毗鄰的二大班，25名分布在不與一大班毗鄰的其他班組。見表6。

5.一大班和1號樓3層員工的患病率和PPD強陽性率：一大班患病率和涂陽肺結核患病率分別為3.1%(7/224)和0.4%(1/224)，1號樓3層患病率和涂陽肺結核患病率分別為11.1%(4/36)和2.8%(1/36)。排除重疊人員后，一大班(除宿舍在1號樓3層以外的一大班員工)和1號樓3層(除崗位在一大班及其毗鄰班組以外的1號樓3層員工)PPD強陽性率分別為62.7%(136/217)和72.0%(18/25)，差異無統計學意義(χ2=0.84，P=0.250)。

三、患者的三間分布情況

13例患者中，男6例，女7 例；年齡最大者37歲，最小者22歲。患者發病時間見圖1。患者工作班組分布見圖2，主要集中在一大班及其毗鄰班組。患者宿舍分布見表1，1號樓3層比較集中。

四、通風調查

1.車間通風情況：如圖2所示，生產車間為165 m×110 m的長方形，有8臺中央空調，無專門的通風系統。10個大班以過道為界，空間完全相通，無隔離墻或隔離板。車間南面與115 m長的行政樓相鄰，沒有窗戶，西側50 m以門與茶歇間和設計室相連。設計室和茶歇間的南邊有拉窗。車間西面是倉庫，沒有窗戶。車間北面和東面均有拉窗。建筑設計上有2個缺陷：(1)窗戶不是南北或者東西對開，不利于空氣對流；(2)沒有專門的通風系統。管理上有2個缺陷：(1)企業管理嚴格，上下班必須打卡，故車間對外的門和通道通常是閉鎖的；(2)因為有蛇出沒，車間北面、東面及設計室和茶歇間南面的拉窗常年關閉。故整個生產車間通風不良。

表4 在家住宿與住企業宿舍員工的PPD皮試結果

表5 1號樓各樓層員工的PPD皮試結果

患者工作崗位坐標

空間距離患者例號12345678910111213橫坐標(m)36363695369827103670367036縱坐標(m)211610286635-153241627216

注 圓點為患者崗位所在地點

圖2 肺結核患者工作崗位的空間分布

圖中數字為宿舍編號圖3 宿舍樓平面圖

2.宿舍樓和宿舍通風情況：如圖3所示，宿舍樓為內走廊，走廊兩端各有一個1.2 m×1.5 m的拉窗。如圖4所示，宿舍有陽臺，與陽臺相連的墻面有0.8 m×1.2 m的拉窗。樓層和宿舍設計合理。但衛生員考慮開窗后有灰塵，會增加工作量，故所有走廊兩端的拉窗常年關閉，造成通風不良。

圖4 宿舍平面圖

討 論

1年內特定的地點和人群中發生3例及以上有流行病學關聯的結核病患者，可定義為結核病暴發[3]。這起疫情可界定為首發患者工作崗位所在的一大班和宿舍所在的1號樓3層兩個地點的結核病暴發。依據是：(1)該企業一大班和1號樓3層的PPD強陽性率分別為63.8%和75.0%，排除重疊人員后PPD強陽性率分別為62.7%和72.0%，均明顯高于早先報道的北京大學生PPD強陽性率14.7%的通常水平[4]。(2)2016年8月至2017年8月新發肺結核患者12例，都曾暴露在首發患者的癥狀期中，即這12例患者均與首發患者有流行病學關聯。(3)從工作崗位看，患者主要分布在一大班及其毗鄰班組，一大班患病率和涂陽肺結核患病率分別為3.1%和0.4%；從居住樓層看，1號樓3層患病率和涂陽肺結核患病率分別為11.1%和2.8%。兩處的患病率和涂陽肺結核患病率都明顯高于2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查的患病率(459/10萬)和涂陽肺結核患病率(66/10萬)[5]。

造成本次暴發疫情的原因可歸納為四點：(1)市中心醫院作為非結核病定點醫療機構，2016年1月25日接診首例患者并明確診斷后，漏報漏轉，致使首發患者在長達14個月的時間內沒有隔離和納入規范的治療管理。(2)市結核病防治所作為結核病定點醫療機構，在2017年3月27日接診首例患者后，沒有搞清楚并報告患者的工作單位，故沒有及時對首發患者工作單位密切接觸者進行篩查。(3)企業生產車間和住宿樓通風不良，住宿樓通風不良為管理原因所致，生產車間通風不良為建筑設計和管理雙重原因所致。(4)該企業員工眾多而且密集，加上通風不良等情況，有利于結核分枝桿菌的傳播。

從這起疫情中可以吸取以下教訓：(1)各級各類醫療衛生機構要嚴格遵循《結核病防治管理辦法》的規定，按照各自職能，分別做好肺結核和疑似肺結核的報告和轉診、肺結核患者的治療和管理、傳染性肺結核密切接觸者的篩查等工作。(2)臨床醫生對于發現的傳染性肺結核患者，要注重詢問其工作單位，并填寫傳染病報告卡；對于不愿意報告工作單位的患者，可用醫保卡讀取其工作單位信息。(3)結核病防治所和疾病預防控制中心每天要派專人在《疾病監測信息報告管理系統》和《結核病管理信息系統》中搜索，發現傳染性肺結核患者，要設法做好其工作單位密切接觸者篩查。對于不愿意同事或同學知道自己患肺結核的患者，要耐心做好思想工作，爭取其對密切接觸者篩查工作的理解與配合。(4)企業廠房的建筑設計與管理均應保證室內通風良好，以便有利于肺結核和其他呼吸道傳染病的防控。(5)要定期舉辦企業結核病防治工作培訓班，指導企業加強員工結核病防治知識宣傳教育，并開展檢查，督促企業把結核病防治措施落到實處。

我國是一個制造業大國，各種類型的企業眾多，產業工人數量龐大，如何根據企業特點有針對性地做好企業結核病防控工作，尚需進一步探討和研究。