一期前路病灶清除并肋骨植骨及經病椎內固定術治療脊柱結核

張會軍 魯增輝 段李明 朱昌生

內固定術是治療脊柱結核的常用手術方法，廣泛應用于臨床并取得肯定的效果[1]。脊柱結核病變主要破壞脊柱前柱及部分中柱，后柱及椎弓根一般無明顯破壞，尤其脊柱結核伴截癱、前柱塌陷的患者，大多需要行前路手術治療，前路術式已成為脊柱結核手術治療的經典術式[2]。術中短節段固定及病椎置釘已經為眾多學者所肯定，前路病灶清除術術后如有1/2及以上椎體殘留，即可作為固定椎[3]。2013年1月至2015年12月我科采用一期前路經胸腔病灶清除并肋骨植骨融合及經病椎置釘內固定術治療脊柱結核，取得了滿意的效果。

資料和方法

一、 一般資料

1．患者選擇：收集整理西安市胸科醫院2013年1月至2015年12月符合條件的脊柱結核患者30例，即術后均有病理結果或術中膿液結核分枝桿菌培養陽性的確診患者。本組患者臨床表現均為不同程度的胸、腰部疼痛，僵硬、屈伸旋轉活動受限。3例(10.0%，3/30)患者入院時已經癱瘓；8例(26.7%，8/30)患者伴有低熱、盜汗、乏力等典型結核中毒癥狀。病變節段為T5～L1(均≤2個節段)。男11例，女19例；患者的年齡為23～70歲，平均(44.2±12.4)歲；血紅細胞沉降率(ESR)15～120 mm/1 h，平均(51.7±30.5) mm/1 h；脊髓神經損傷按國際通用的神經功能分級(Frankel分級)，其中A級3例、B級2例、C級5例、D級12例、E級8例。測量術前后凸Cobb角為7°～35°，平均(19.1±7.4)°。

2.納入標準(同時滿足以下條件)：(1)脊柱結核；(2)病變累及范圍為T5～L1，且≤2個節段；(3)病椎置釘關鍵部位的椎體殘余高度不少于椎體的1/3；(4)行前路手術植骨融合及內固定術者。

3. 排除標準：(1)脊柱結核病變范圍超過3個節段者或伴側凸者；(2)需要行后路手術植骨融合及內固定術者；(3)病椎置釘關鍵部位殘余椎體高度嚴重不足(椎體殘余高度少于椎體的1/3者)而不能置入螺釘者。

二、 治療方法

1.術前準備： 脊柱結核需按早期、聯合、適量、規律、全程的抗結核治療原則進行治療，術前給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療至少2周以上，并行積極的營養支持與保肝治療。待ESR檢測正常后或動態觀察ESR有明顯下降趨勢且無結核中毒癥狀時進行手術。患者至少符合脊柱結核手術適應證之一。術前常規進行X 線攝影、CT 掃描和MRI檢查，清楚顯示脊柱椎體的病變節段，病椎的破壞和塌陷程度，死骨、干酪樣壞死組織、椎旁膿腫或腰大肌膿腫、硬化骨和 “亞正常骨”的范圍[4]，后凸畸形的 Cobb 角度，為分析病情和制定手術方案提供強有力依據。所有患者的固定位置、深度、方向、范圍均根據術前脊柱 X 線攝影、CT及MRI檢查結果作為參考，初步測量相應椎體高度，確定病變所破壞的椎體及術中殘留椎體的高度及可能用到螺釘的尺寸，病灶清除術后要保留的椎體的高度及病椎進行內固定、融合的節段。

2. 手術方法：所有患者均采用氣管插管行全麻，均取側臥位，原則上選擇椎體破壞或椎旁干酪樣壞死組織、膿腫嚴重側為手術入路，植骨材料為切除的肋骨，內置前路Z-Plate鈦板(中國，蘇州艾迪爾醫療器械公司)。其中右側入路24例，左側入路6例，標準后外側入路，剪斷病椎上一肋的部分肋骨供植骨備用；進入胸腔后，分離粘連，充分暴露結核病灶區域，結扎相應椎體節段動靜脈，用刮匙及椎板咬骨鉗清除炎性肉芽組織、干酪樣壞死組織、游離死骨、被感染的椎間盤和終板、病灶周邊硬化骨和死骨，清除膿腫并刮除周圍壞死肉芽組織。如病灶對椎管內占位、脊髓或硬脊膜受壓者則需要仔細分離和充分暴露，切除后壁予以充分減壓，椎體后壁完整者予以保留，修整植骨床，在可用的病椎椎體置釘，撐開并矯正后凸畸形，選擇合適肋骨(一般選擇2～3條，肋骨寬度為患者本人原始寬度，不同患者寬度不同；肋骨長度根據植骨面的測量結果術中臨時剪切，不同患者長度不同(多在1～4 cm之間)，植入骨質缺損區行前中柱重建。最后安裝Z-Plate 鈦板，鎖死螺帽完成內固定術。術區充分止血，病灶內置鏈霉素 1 g，放置引流管，分層縫合切口，手術完成。所有手術均由我院同一組醫生完成。

3.術后處理：術后繼續加強抗結核藥物治療, 并加強圍手術期的全身支持治療。在腰背肌功能鍛煉滿意的前提下，臥床4周后可在支具保護下逐步下床進行相應功能鍛煉，一般需要佩戴支具4～6個月。30例患者總的療程為18～24個月。術后1周行脊柱正側位X線攝影與CT掃描復查，了解術后置入螺釘和植入肋骨的情況，了解有無并發癥等情況。術后隨訪30例患者至少18個月，并要求患者定期進行CT掃描與X線攝影復查，了解椎體置入螺釘情況及植入肋骨融合情況，觀察后凸Cobb角丟失及變化情況。定期進行血ESR、血常規、肝腎功能和C反應蛋白復查，以監測疾病活動狀態。

三、療效評價

1. 一般情況評價：對患者手術時間、出血量、切口愈合情況、術后并發癥，以及患者結核中毒癥狀的變化進行分析。

2.神經功能評定:患者神經功能分級按國際通用的Frankel脊髓損傷分級進行評定，并對術前、術后的變化進行統計分析。

3.患者術前、術后Cobb角情況：在胸、腰椎側位X線攝影片上測量胸、腰椎后凸Cobb角。具體方法：設定受累節段上位椎體上終板與受累節段下位椎體下終板平面，此兩平面之間的夾角為后凸Cobb角。比較術前、術后2周和術后2年的Cobb角的變化，對術前、術后2周和術后2年的平均Cobb角進行統計學比較分析。

4.患者術前、術后疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scales，VAS)：分別記錄術前、術后2周和末次隨訪(術后2年)時的VAS結果并進行統計學比較分析。VAS疼痛評分：1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。采用10分制的VAS進行評估，0分代表無痛，10分代表最痛[5]。

5.植骨融合情況：植骨愈合按Ito等[6]的植骨融合標準評價，患者術后1年進行X線攝影和CT掃描復查，判斷植骨融合情況。1級：表現為植骨塊與椎體間有骨橋連接；2級：表現為植骨塊與椎體間沒有骨橋及透亮區；3級：植骨塊周圍有透亮區；4級：植骨塊沉降，吸收及假關節形成。

四、統計學處理

結 果

一、一般情況

患者均順利完成手術，未出現神經血管損傷、 深靜脈血栓形成等并發癥， 均安全度過圍手術期。30例患者手術時間120～240 min，平均(178.0±33.6) min，術中出血量為300～800 ml，平均(507.5±148.9) ml。本組30例患者經過充分抗結核藥物治療后均達到臨床治愈，切口愈合良好，未出現嚴重并發癥。術后30例患者的病變區疼痛均明顯緩解，全身乏力癥狀改善，結核中毒癥狀明顯減輕，一般情況均有明顯好轉。30例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～36個月，平均(25.9±6.6)個月。

二、患者術前、術后Frankel分級、Cobb角及VAS評分等情況

所有神經功能障礙患者術后均得到較大改善，末次隨訪時Frankel分級A級0例、B級1例、C級1例、D級2例、E級26例(表1)。

30例患者術前后凸Cobb角平均為(19.1±7.4)°，術后2周為 (13.2±4.1)°，末次隨訪為(13.6±3.9)°。患者術前及術后2周后凸Cobb角比較，差異有統計學意義(t=5.224，P=0.000)，表明術后患者后凸角度得到明顯恢復；但是，術后2周及末次隨訪Cobb角比較，差異無統計學意義(t=-2.027，P=0.057)，提示經病椎置人短椎弓根螺釘后路內固定融合術后患者中長期隨訪中Cobb角的丟失無明顯變化；術前及末次隨訪Cobb角比較，差異有統計學意義(t=5.003,P=0.000)(表2)。

表1 30例脊柱結核手術患者治療前后Frankel脊髓功能分級比較(例)

注a:末次隨訪為術后2年時

30例患者VAS檢測，術前平均為(6.5±1.5)分，術后2周為(2.5±1.1)分，末次隨訪為(1.4±0.5)分。患者術前及術后2周VAS比較，差異有統計學意義(t=15.415，P=0.000)，表明術后患者VAS得到明顯改善；術后2周及末次隨訪VAS比較，差異有統計學意義(t=5.510，P=0.000)，提示術后患者中長期隨訪VAS檢測結果仍在繼續好轉中；術前與末次隨訪VAS評分比較，差異有統計學意義(t=15.759,P=0.000)(表2)。

三、影像學檢查

30 例患者術后1年隨訪時進行CT和X線攝影復查，顯示病椎置入的主釘和副釘無松動，無移位或斷裂情況，脊柱椎體間植入的肋骨基本愈合或趨于愈合，未見骨不連、假關節形成，無植骨條吸收、消失。患者一般情況良好，基本恢復至發病前的體力、勞動能力或生活自理能力，生活質量較術前明顯提高。末次隨訪時未發現結核復發跡象，患者術后均無嚴重并發癥發生，按脊柱結核治愈標準全部治愈，無復發、未愈患者，脊柱病椎置入的主釘和副釘無松動、移位、斷裂等內固定失效現象(圖1～8)。

表2 30例脊柱結核手術患者術前、術后VAS、Cobb角檢測結果的比較

注a:末次隨訪為術后2年時

圖1～4 患者，男,40歲。胸椎11、12椎體結核。圖1為術后1年時X線攝影，顯示主釘和副釘均置釘于胸11殘余椎體上。圖2～4為術后1年時CT掃描，顯示病椎置釘位置良好，植骨肋骨條基本融合，無透亮區和吸收表現 圖5～8 患者，女，47歲。胸椎11、12椎體結核。圖5為術后1年時X線攝影，顯示主釘和副釘均置釘于胸12殘余椎體上。圖6～8為術后1年時CT掃描，顯示植入的肋骨與周圍骨質融合，植骨基本為1級愈合，病椎置釘位置良好，植骨肋骨條基本融合，無透亮區和吸收表現

討 論

一、脊柱結核前路手術指證

一期前路病灶清除術、植骨融合術及內固定術已被廣泛用于脊柱結核的治療[7]，被認為是脊柱結核外科治療的金標準[2]。該術式的適應證主要包含以下幾點：(1)巨大寒性膿腫或經久不愈的竇道形成；(2)病灶內有較大的死骨或空洞；(3)兩個節段以內后凸角度<35°；(4)椎體破壞嚴重、穩定性喪失；(5)患者局部疼痛劇烈，常規止痛藥物無效；(6)脊髓受壓、神經功能進行性損傷；(7)預計發生后凸畸形風險高，需早期手術干預者[8]。本組患者手術適應證與文獻[9-10]報道的有關手術適應證一致。本研究中30例患者均有明確的手術指征，均符合脊柱結核前路有關文獻報道的指征，而且均采用一期前路病灶清除并肋骨植骨融合及經病椎置釘行內固定術治療，短期隨訪臨床效果滿意。

二、脊柱結核前路病椎置釘內固定情況

病椎置釘是近年脊柱結核研究的熱點，已經為眾多學者所肯定[11-12]。關于病椎置釘的研究報道亦逐年增多，其中王兵站等[3]報道了46例患者行腰椎椎體結核前路一期病灶清除、椎體間植骨融合、病椎置釘短節段內固定術，證明安全可靠，但要求椎體結核殘余椎體有效高度>10 mm，病變節段≤3節段，前路病灶清除術后如有1/2以上椎體殘留，即可做病椎內固定，與Wang等[13]的報道一致。趙耘等[14]報道了在常規前路病灶暴露、壞死組織清除及椎管減壓完成后，仔細暴露缺損區兩端椎體殘留骨質，在盡量保留骨結構下修整植骨床。骨斷面松質骨整齊，無干酪樣壞死物組織，斷面有少量滲血為佳，斷面的松質骨腔內有少量膿栓可以接受。要求殘余椎體的高度>8 mm，在殘余的椎體上各置入螺釘1枚(一般用直徑6.5 mm，長度3.0～3.5 mm)，如殘留骨質較少，椎體高度為8～10 mm可換用直徑5.5 mm，長度3.0～3.5 mm螺釘)。術后隨訪效果滿意。這些都為病椎置釘內固定術研究提供了有益的臨床參考價值。

本研究中均采用前路經病椎置釘、Z-Plate鈦板內固定術，其中的關鍵是能夠準確地將螺釘置入剩余椎體骨質，既要保證殘余椎體骨質質量可靠、穩定性好，同時要避免進入結核病灶及膿液中。在選擇螺釘所置入的病椎上，術前應該認真閱讀CT掃描、X線攝影、MRI圖片，術中需要檢查殘留骨質質量，了解患者病椎椎體骨質破壞的情況。王騫等[15]報道了病椎間融合的手術適應證、方法和優缺點，有一定參考意義。本研究中一般選擇殘余高度不少于椎體的1/3的病椎進行置釘。對于病椎，選擇其中殘留正常骨質較多，不影響內固定強度的部分椎體置入。有的椎體中央有蟲蝕樣破壞，周圍及邊緣硬化，但無膿液或肉芽，仍可以進行置入固定。對于病椎已經破壞徹底，如粉碎性破壞者，應禁止置入內固定螺釘，可以選擇相鄰的正常椎體置入螺釘。

三、脊柱結核前路肋骨植骨情況

目前對于結核病灶清除術后的脊柱重建主要有自體骨、異體骨、鈦網、人工椎體等方法，筆者選擇自體肋骨植骨，其優勢在于：(1)在前路手術切口內容易獲取肋骨；(2)多節肋骨可形成有效的肋骨支撐體，增加了與椎體接觸面積和肋骨支撐能力，防止植入的肋骨骨折、移位；(3)使用自體肋骨可獲得優秀的融合率，并且與人工材料相比明顯降低了患者的醫療成本。通過短期隨訪，本組術中采用自體肋骨前路植骨融合，達到了滿意的臨床效果，未出現不融合、植入肋骨吸收等并發癥，與文獻[16]報道的結果基本一致。

四、結果分析

所有患者術后傷口均獲得一期愈合，無血管、神經損傷等嚴重并發癥，無竇道形成及繼發感染。30例患者均獲得隨訪，隨訪時間24～36個月，平均(25.9±6.6)個月。末次隨訪時未發現結核復發跡象，無嚴重并發癥及內固定失效現象。末次隨訪(術后2年)時Frankel分級結果為A級0例、B級1例、C級1例、D級2例、E級26例。末次隨訪(術后2年)后凸成角為(13.6±3.9)°，后凸畸形明顯矯正。30例患者VAS評分結果術后較術前有明顯改善，而且到末次隨訪時仍然在好轉中，明顯提高了患者生活質量。30例患者隨訪1年時進行CT掃描和X線攝影復查，顯示脊柱椎體病灶基本愈合或趨于愈合，未見骨不連、假關節形成，以及無內固定松動和斷裂，無植骨條吸收與消失。

本研究的觀察結果表明，一期前路病灶清除并肋骨植骨融合及經病椎置入螺釘行前路內固定術治療短節段脊椎結核，可以有效地恢復和重建脊柱的穩定性，術后將減少Cobb角丟失和減輕乃至緩解患者胸、腰、背部疼痛，短期內降低內固定松動、斷裂等相關并發癥的發生，提高了椎體結核患者的生活質量。該術式既安全、有效，又能徹底清除結核病灶組織、解除脊髓神經壓迫，同時能完善地修整植骨床和充實地進行植骨，重建脊柱穩定性，不易損傷脊髓及神經根，不破壞后柱結構，對脊柱穩定性影響小。而且術中使用內固定，不僅能矯正脊柱結核畸形、恢復其正常序列、重建區域穩定，同時能減少植骨相關的并發癥，并能提高植骨區骨融合和椎體結核治愈。通過短期隨訪,脊柱結核殘余椎體前路行病椎置釘是可行的，臨床療效滿意。