海馬型康復體位標識枕結合24 h姿勢管理對老年腦卒中偏癱患者康復護理的應用效果

王自玲 郭紅 張丹丹 陸僑 劉晶 侯旭

(秦皇島第一醫院康復科，河北 秦皇島 066000)

腦卒中主要是因腦動脈系統性病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂等腦部循環障礙，具有較高的致殘率，據統計，我國40歲以上人群腦卒中發病率為11.2%，致殘率高達70%以上，給患者家庭及社會造成了沉重負擔〔1〕。腦卒中后偏癱是常見的并發癥之一，患者常伴有不同程度肢體、語言及認知功能障礙，嚴重影響患者生活質量〔2〕。有報道表明，早期康復護理可有效改善腦卒中偏癱患者生活質量，降低肢體痙攣、臥床壓力性損傷等并發癥的發生〔3〕。良肢位是一種治療性體位，腦卒中偏癱患者早期進行良肢位擺放可有效預防肢體痙攣，幫助誘發早期分離活動，防止足下垂、爪形手等不良肢體習慣形成，對患者肢體功能恢復具有積極促進作用。臨床護理中多采用常規枕頭協助患者實現良肢位擺放，然而病床用枕及患者自帶用枕大小形狀各異，易出現松動、滑落等現象，不利于良肢位保持，尤其是睡眠時間，故需借助專業的康復器具進行糾正。海馬型康復體位標識枕是根據人體曲線特征設計的功能性康復枕，其采用多枕型組合的方式協助患者更好地保持良肢位擺放，且大小長短可根據患者體型設計定制，有助于提高抗痙攣體位的正確率和保持率〔4〕。肢體護理中康復訓練的連續性十分重要，患者需按時進行體位交替變換，以避免發生壓力性損傷，且體位擺放要求專業熟練，盡量避免對患側肢體的拖、拉、扭、拽，防止關節錯位，24 h姿勢管理可通過把握康復時機，及時加強康復規范性訓練，使患者在訓練過程中逐步提高肢體的運動功能，減輕康復過程中關節、肌肉負擔，提高康復效率〔5〕。本研究旨在探討海馬型康復體位標識枕結合24 h姿勢管理對老年腦卒中偏癱患者康復護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取秦皇島第一醫院康復科2019年12月至2020年7月收治的83例老年腦卒中偏癱患者，研究經醫院倫理委員會批準，所有患者知情同意。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》〔6〕中腦卒中診斷標準；②初次發病且經腦部CT或磁共振成像(MRI)檢查確診且有肢體偏癱癥狀；③生命體征穩定，可正常進行體位和康復訓練。排除標準：①合并腦部腫瘤、外傷等其他腦疾病者；②嚴重并發癥者；③伴有精神、意識障礙者；根據計算機產生隨機數字表進行隨機分組，單數為觀察組，雙數為對照組，觀察組42例，其中男26例，女16例，年齡60～75歲，平均(66.37±3.53)歲，缺血性腦卒中28例，出血性腦卒中14例，左側偏癱25例，右側偏癱17例，肌力分級0～Ⅲ級，其中0級2例，Ⅰ級19例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例；對照組41例，其中男24例，女17例，年齡61～74歲，平均(67.46±3.13)歲，缺血性腦卒中26例，出血性腦卒中15例，左側偏癱27例，右側偏癱14例，肌力分級0～Ⅲ級，其中0級3例，Ⅰ級16例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2護理方法 兩組均接受吸氧、溶栓、抗血小板凝集、神經保護、降低顱內壓、維持水電解質平衡等基礎治療，待患者病情穩定1 w后實施體位及康復護理。

1.2.1對照組 給予常規護理干預，包括：(1)對患者進行基本生命體征監控、身體清潔、口腔護理等；(2)健康知識宣教及心理護理；(3)護理人員采用普通軟或患者自備軟枕組合方式進行抗痙攣體位擺放，每日給患者按摩肢體關節，活動四肢，促進患肢血液流通，增強機體新陳代謝；(4)根據患者康復情況，指導其進行翻身、起坐、進食、穿衣等常規性康復訓練。

1.2.2觀察組 給予海馬型康復體位標識枕結合24 h姿勢管理護理〔7〕，(1)建立規范的體位護理制度：體位護理是腦卒中后偏癱患者康復訓練的第一步，正確體位的保持和調整有助于促進患者運動功能恢復，為此我院特別設計了適合體位保持的康復標識枕，可協助患者擺放正確體位，所有護理人員、家屬均參與海馬型康復體位標識枕的正確使用培訓，由資深康復治療師先進性示范并對護理人員進行培訓，待考核通過后上崗，在護理過程中再由護理人員教授給患者家屬，幫助家屬逐步熟練操作，疫情期間居家護理者，護理人員可通過電話或視頻的方式對患者家屬進行指導，分享規范操作視頻供家屬參考，以方便患者積極配合體位擺放，養成良好的臥床習慣。(2)疾病健康知識宣教：召開病情研討會，向患者及家屬介紹腦卒中患者潛在的肢體功能障礙、治療措施，抗痙攣體位特點、擺放技巧等，提醒患者治療期間根據遺囑合理用藥、飲食、休息。(3)采用海馬型康復體位標識枕協助患者進行體位護理：根據患者日常需求，我院設計了適合平臥、側臥等不同體位的體位標識枕，分別從仰臥位、側臥位、床頭坐立及輪椅坐立方面實施良肢位護理干預，該海馬型康復體位標識枕專為抗肢體痙攣設計，枕套采用高彈力棉布，枕頭填充物為eps聚苯乙烯發泡顆粒制作，材料具有質感富有彈性，透氣性好，流動舒適更環保健康，枕頭按照患側肢體投影，按照1∶1比例進行裁剪并貼敷于枕套表面，起到定位作用，并提供有效支撐力，減輕肢體壓力，腹部的屈度與膝部屈度一致，為100～130°，不會導致肢體支撐不夠或過度牽拉，操作簡便易學，可有效緩解患者不正確體位導致的肢體疲勞，一枕多用，有效節省病床空間，護理人員根據抗痙攣體位擺放操作標準及注意事項，將患者肢體按照枕頭上面的體位標識擺放患側肢體，并告知患者及家屬按照枕頭的體位標識保持患側肢體的位置，避免肢體過度彎曲及側腰傾斜，由資深康復治療師對患者良肢位擺放情況進行打分，統計每日患者抗痙攣體位擺放次數，①仰臥位：頭部枕于枕上，面部朝上患側，枕頭高度適當，以胸椎部位無屈曲為宜，將海馬型康復體位標識枕頭部嘴部邊緣塑形，壓薄形成軟墊墊于患側肩關節下，上肢按照枕面體表標識自然伸展擺放，將海馬型康復體位標識枕腹部邊緣塑形，壓薄形成軟墊墊于下肢臀部，防止患肢向外側旋轉及長期臥床導致的腰椎酸痛。下肢按照枕面體表標識自然屈曲擺放，減少患肢張力，足尖向上。②側臥位：患側臥位時，頭部枕于枕上，患側肩胛骨往前伸，肩關節屈曲，肘關節充分伸展，前壁向后旋，腕關節向背部伸展，手指自由伸展，膝關節輕度屈曲，下面墊海馬型康復體位標識枕，健側下肢伸展，膝關節屈曲；健側臥位時，患側上肢向前方伸直，肩關節前屈約90°，下肢髖關節、膝關節屈曲于海馬型康復體位標識枕上，健側上肢隨意擺放，下肢髖關節隨意伸展，膝關節屈曲。體位保持期間，身體背后另設一枕頭作為支撐，加強良肢位固定效果，避免側躺時肢體斜曲，通過相同的方式換側臥位。③床上坐位：背部墊枕頭保持軀干挺立，指導患者坐臥位，使髖關節保持90°曲立位，臀部下側設有軟墊減輕髖關節壓力，雙膝屈曲60°，足下墊軟枕，預防足下垂。④輪椅坐位：調整輪椅后背保持90°直立，輪椅上設軟坐墊，指導患者靠近坐位后側入座，調整輪椅踏板使雙腿自然垂方，根據患者感受可適當調整雙腿屈伸度。雙臂伸展放于輪椅前桌上，雙臂自然屈曲放于輪椅兩側扶手上，前壁旋前，雙手自然伸展。(4)24 h姿勢管理，①質量控制：主治醫師、康復醫師及護士長預先指定完善的管理及評分制度，管理制度包括康復指導視頻、理論及流程、執行標準、相關責任人職責等，其中主治醫師定期評估康復枕治療期間效果及不良耐受情況，康復醫師定期針對性指導體位變化，責任護士注重時間及體位姿勢管理，記錄康復治療期間存在問題，并及時反饋調整；患者入院后，護理人員根據患者肢體癱瘓情況、肌張力評分結果，結合醫生、康復治療師建議，為患者制定針對性康復計劃，結合患者日常活動，將姿勢管理延伸至24 h；②姿勢管理：將24 h分為睡眠時間、鍛煉時間和日常生活活動時間，睡覺時間與正常人群一致，護理人員需每2 h巡視一次，根據患者需求進行輔助翻身，在鍛煉時間和日常生活活動時間內，護理人員結合患者意愿合理安排時間，在不影響患者正常活動的情況下盡可能延長正確體位保持和訓練時間，充分利用患者穿衣、吃飯、如廁等日常活動訓練器肢體協調性，盡量確保患者以正確的姿勢進行正常日常生活活動，使正常姿勢成為日常生活習慣，為訓練效果提供最大效能，進而促進患者康復，訓練時可采用康復體位標識枕輔助體位變換，降低活動或體位變換相關關節損傷，每周指導康復訓練3次，直至患者出院。(5)心理護理：腦卒中患者往往因身體部分技能喪失而產生自卑、煩躁、易怒等不良情緒，出現拒絕配合、抵觸治療等現象，護理人員在護理時需親切友好，幫助患者舒緩、排解不良情緒并給予疏導和鼓勵，幫助其和恢復良好的病友建立良好的人際關系，交流康復經驗，以提高治療信心。上述護理連續進行，干預1個月后進行復診，由同一名專業康復師對患者肢體功能進行評定。

1.3觀察指標 運用問卷調查法，由研究小組護理人員分別于干預前后，將量表發放給患者，并指導其在規定時間內進行填寫。(1)護理效果：護理期間分別對兩組正確體位保持進行打分，總分100分，分值越高表示相關項目執行越好，記錄患者護理期間抗痙攣體位擺放次數及住院天數。(2)患肢運動功能：采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分法、功能獨立性(FIM)量表、日常生活活動能力評分(ADL)量表評估干預前后患者患肢運動功能，采用改良Ashworth量表(MAS)評估兩組患肢肌張力。Fugl-Meyer量表〔8〕由7個條目組成，每個條目0～2分，總分100分，分為上(66分)、下肢(34分)各項運動功能評定，分值越高表示患者患肢運動功能越強，量表Cronbach系數為0.875，效度KMO統計量為0.873，適用于我國腦卒中后偏癱患者〔9〕；FIM量表〔10〕共包含18個評分條目，每個條目均按照1～7級評分法評分，分值18～126分，分值越高表示患肢獨立功能性越強，該量表內部一致性良好(入院FIM系數=0.83，出院FIM系數=0.82)，Cronbach系數>0.9，信效度高〔11〕。ADL量表〔12〕分別對如廁、穿衣、修飾、吃飯、活動等日常生活活動進行打分，總分100分，分值越高表示患者日常活動能力越強；改良Ashworth量表對患者肢體肌張力進行評價，0級：正常肌張力；1級：肌張力稍微增加；1+級：肌張力輕度增加；2級：肌張力明顯增加；3級：肌張力嚴重增加；4級：肢體僵直，分別賦值為0、1、1.5、2、3、4分，分值越低說明功能越良好。(3)干預效果比較：采用簡式Fugl-Meyer運動功能評分法〔13〕評估兩組干預效果，該量表總分100分，其中<50分為嚴重運動功能障礙(Ⅰ級)，50～84分為明顯運動功能障礙(Ⅱ級)，85～95分為中度運動功能障礙(Ⅲ級)，96～99分為輕度運動功能障礙(Ⅳ級)。(4)護理滿意度：出院前請患者對護理服務做出滿意度評估，包括非常滿意、滿意、不滿意，滿意=非常滿意+滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組護理效果比較 護理期間，兩組均未見明顯不良耐受表現；觀察組正確體位保持評分、抗痙攣體位擺放次數顯著高于對照組，住院時間顯著低于對照組(P<0.000 1)，見表1。

表1 兩組護理效果比較

2.2兩組干預前后運動功能比較 干預后1個月，兩組Fugl-Meyer、FIM、ADL評分均顯著升高，MAS評分顯著降低(P<0.05)，且干預后組間對比差異顯著(P<0.000 1)，見表2。

表2 兩組干預前后運動功能比較分)

2.3兩組干預效果比較 觀察組肢體功能障礙改善效果顯著優于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預效果比較〔n(%)〕

2.4兩組護理滿意度比較 干預后，觀察組護理滿意度〔95.24%，非常滿意24例(57.14%)、滿意16例(38.09%)、不滿意2例(4.76%)〕高于對照組〔80.49%，非常滿意14例(34.15%)、滿意19例(46.34%)、不滿意8例(19.51%)〕,差異有統計學意義(Z=2.43,P<0.05;χ2=4.79,P<0.05)。

3 討 論

腦卒中偏癱引起的運動功能損害可長期存在，治療期間患者肢位擺放或活動不當可引起肩痛、肩手綜合征、肢體腫脹、壓力性損傷等臥床并發癥，嚴重者可引發偏癱側關節攣縮，給患者肢體功能和日常生活能力恢復造成不良影響〔14〕。有研究表明，早期良肢位擺放可有效改善患肢運動功能，提高患者生活自理能力〔15〕，故而，加強護理期間腦卒中偏癱患者的肢位管理十分必要。

目前多數醫院康復科多采用普通枕頭協助肢位擺放，枕頭一般為絲綿填充，體積較大，厚度不均，質地柔軟，受壓后易變性，與身體結構相差較大，不利于良肢位長時間保持，海馬型康復體位標識枕符合人體曲線特征，采用多種枕型組合的方式協助患者完成不同肢體位的擺放，枕型可根據患者身高，體型進行調整，使頸肩腰腿等部位與床面更為貼合，有助于緩解身體壓力及肌張力帶來的不適，避免了常規護理枕松動、滑落、體位保持困難的弊端，大大節省了護理人力、物力的耗費。在患者入院早期體位護理中，護理人員作為主要照護者，積極指導患者正確的體位護理方法，并幫助其分別在仰臥位、側臥位、床上坐位等不同體位實施抗痙攣體位擺放護理，護理人員作為患者主要的照護者，幫助患者養成正確的體位保持與變換習慣，可降低肩關節脫位、垂足等不良事件的發生，有利于加快患肢康復，改善遠期預后。經過護理，本研究結果提示海馬型康復體位標識枕可有效協助患者進行良肢位擺放，廖嬋娟等〔16〕采用自制凹槽式功能枕幫助急性腦卒中患者進行良肢位擺放，發現可明顯提高患者患側肢體運動功能及日常生活能力，與本研究中采用的海馬型康復體位標識枕有異曲同工之效。

國外對偏癱肢體運動功能障礙的研究主要集中在以神經生理學為基礎的康復理論上，認為抑制異常姿勢可有助于改善患者運動功能，降低偏癱患者肢體腫脹、痙攣等并發癥，24 h姿勢管理是一種持續性姿勢管理措施，其通過及時糾正患者肢體擺放，加強患者良肢位保持率，從而降低不良肢位擺放引起的并發癥〔17〕，符合神經生理學要求。我院采用24 h姿勢管理主要集中在早期康復護理中，護理期間，醫護人員加強病房巡視，指導實施24 h姿勢管理，包括翻身、坐立、穿衣、行走等，一方面能夠及時根據患者訴求提高肢位變換頻率，降低長期保持同一姿勢帶來的僵硬感，加快肢體血液循環，降低血栓、壓力性損傷的發生；另一方面，早期抗痙攣體位康復訓練，可幫助患者提高局部組織敏感性和肢體協調性，加快患肢運動功能恢復，故筆者認為，在臨床護理中，加強腦卒中偏癱患者的早期康復護理可作為康復護理的重要措施之一推廣實行，目前臨床上糾正腦卒中偏癱患者肢體痙攣的方法主要包括藥物治療、康復手法治療、矯形器治療、針灸、電刺激等，但因技術難度高、患者承受能力有限、費用昂貴、住院時間有限等因素難以推廣普及，海馬型康復體位標識枕成本低，使用方便，患者較易配合，前期配合24 h姿勢管理糾正早期不良肢體擺位，避免肢體痙攣、不正肢形，加快患者早期康復，縮短住院時間，后期輔助進行居家護理，提高康復效果。本研究結果提示加強早期康復護理可促進患者患肢功能恢復，與王希悅等〔18〕研究結果相似。

此外，本研究還針對患者康復護理狀態實施心理護理，我院護理人員積極引導患者合理發泄情緒，采用鼓勵、疏導、疾病交流等方式提高患者治療信心，有助于拉近護患距離，幫助患者合理釋放不良情緒，以健康積極的心態面對疾病治療和日常生活。