IgG4相關性小管間質性腎炎診斷標準分析及致病機制探討

湯絢麗 杜園園 林宜 鄭潔 朱曉玲 胡云琴

IgG4相關性疾病是一類原因不明的由大量淋巴細胞和IgG4陽性漿細胞浸潤，同時組織纖維化而導致器官腫大或結節性病變的慢性自身免疫性疾病[1]。其最早發現于自身免疫性胰腺炎[2]，腎臟受累以IgG4相關性小管間質性腎炎（IgG4 related tubulointerstitial nephritis,IgG4-TIN）多見[3-4]。日本及美國學者分別于2011、2012年提出了IgG4-TIN的診斷標準[5-6]，但由于過去臨床對該疾病認識尚淺，腎穿刺標本未能常規檢測IgG4陽性細胞情況，因此該病存在漏診可能。本研究通過對存檔的腎穿刺標本進行回顧性分析，篩選出IgG4-TIN疑似及確診病例，并進一步探討IgG4陽性細胞的致病機制，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取杭州市中醫院2008年6月至2015年12月收集存檔的腎間質較多漿細胞浸潤（＞10個/高倍視野）的腎穿刺標本99例，其中男45例，女54例。本研究經杭州市中醫院倫理委員會批準（編號：2015LH005）。1.2 方法

1.2.1 IgG4-TIN疑似病例的篩選 將99例石蠟標本重新切片，免疫組化法進行CD138（稀釋度1∶50；福建邁新公司；克隆號MI15）染色，篩選出大量漿細胞浸潤（＞20個/高倍視野）的標本76例。進一步應用免疫組化法對 76例標本進行 IgG4（稀釋度 1∶500；Binding Site公司）、IgG（稀釋度 1∶250；Dako公司）染色，并對陽性細胞計數（3個高倍鏡視野中陽性細胞數量的平均值），且根據病理疑似診斷標準對納入病理疑似組和排除組的各個免疫組化檢測指標進行統計分析。

1.2.2 IgG4-TIN高度可疑病例及確診病例的篩選 目前國際上IgG4-TIN公認的診斷標準主要是美國梅奧診所以及日本腎臟病學會（JSN）協會提出的診斷標準[5-6]，詳見表1，兩者在大部分條目上保持一致，但日本的診斷標準對組織學要求更為嚴格（光鏡必須具備席紋狀纖維化或“鳥眼”征）。因此，本研究將美國的診斷標準作為IgG4-TIN疑似病例篩選的參考標準，而日本的診斷標準作為確診IgG4-TIN的參考標準，參照篩選結果分為高度可疑組與確診組。

表1 美國梅奧診所及日本JSN協會關于IgG4-TIN的診斷標準

1.3 臨床實驗室病理資料分析 收集患者的臨床實驗室指標進行各組間統計學分析。光鏡觀察特征性纖維化的發生率；免疫組化及透射電鏡觀察免疫復合物在小管基底膜沉積的情況[6-7]。進一步采用免疫組化法，檢測76例大量漿細胞浸潤標本的轉化生長因子（TGF-β）（1∶500；invitrogen 公司；克隆號 TB21）及 NF-κB（1∶25；invitrogen公司；克隆號4-2H22L23）的陽性表達情況（陽性細胞數/高倍視野），并根據病理疑似診斷標準對納入疑似組和排除組的各個指標進行統計分析。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IgG4-TIN疑似病例的篩選結果 通過CD138染色篩選出大量漿細胞浸潤的病例76例，進一步進行IgG4、IgG免疫組化染色后，根據IgG4-TIN病理學診斷標準（IgG4＞10個/高倍視野或IgG4/IgG＞40%）篩選出疑似病例28例。對各個免疫組化指標進行分組統計后發現病理疑似組的CD138、IgG4及IgG陽性細胞計數均遠高于排除組（均P＜0.05），見表2。同時病理疑似組致炎、致纖維化因子TGF-β（單核細胞胞質陽性）及轉錄因子NF-κB（漿細胞胞質陽性）的陽性表達細胞數亦均遠高于排除組（均P＜0.05），且TGF-β陽性細胞數與IgG4陽性細胞數呈正相關（r=0.413，P＜0.05）。

表2 病理疑似組與排除組各指標陽性細胞表達情況比較（個/高倍視野）

2.2 IgG4-TIN高度可疑病例的篩選及臨床病理分析結果 結合血清學、影像學及多系統受累的表現，篩選出符合美國梅奧診所診斷標準的高度可疑IgG4-TIN病例15例，其中腎臟以急性腎功能不全表現2例，慢性腎功能不全表現7例，急進性腎小球腎炎表現的5例，慢性腎小球腎炎1例。血清IgG升高12例，補體下降6例；腎臟彌漫性腫大3例；其他器官受累包括肺部CT檢查提示間質病變或纖維化者8例，全身淋巴結腫大1例。病理分析：伴腎小球病變的11例，其中IgA腎病4例，抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）相關性血管炎引起的新月體腎炎7例；不伴小球病變的特發性小管間質性腎炎2例，藥物相關性間質性腎炎2例。臨床實驗室指標除高度可疑組的血清IgG升高陽性比例及伴多器官病變比例高于排除組外（P＜0.05），其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。高度可疑組席紋狀改變及“鳥眼”征的陽性率高于排除組（P＜0.05），IgG4及NF-κB陽性細胞數亦均高于排除組（均P＜0.05）；而TGF-β、NF-κB陽性細胞數與IgG4陽性細胞數間均無相關性（均P＞0.05）。

表3 高度可疑組與相應排除組的臨床病理指標比較

2.3 IgG4-TIN確診病例的篩選及臨床病理分析結果 由于符合美國梅奧診所IgG4-TIN診斷標準的病例不論是IgG4陽性細胞數量、分布，或是原先的病理診斷和組織學特征上，都存在明顯的異質性（圖1，見插頁）。因此，本研究進一步采用日本JSN協會提出的更嚴格的診斷標準確診IgG4-TIN患者4例，均為男性，在臨床實驗室指標上與相應排除組的其他病例比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表4。其中2例進行了血清IgG4的檢測，分別為15g/L及2.52g/L，遠高于診斷標準。病理特征上，2例患者合并腎小球病變（IgA腎病及Ⅱ型新月體腎炎）；確診組席紋狀纖維化及“鳥眼”征的陽性率高于排除組（P＜0.05）；IgG4陽性細胞數均在50個/高倍視野以上，呈均勻、彌漫性分布于纖維化區域。這些病例均經足量激素治療，2例患者血清肌酐很快恢復正常，血IgG4恢復也較快；另2例患者血清肌酐有所好轉但無法恢復正常，其中1例合并Ⅱ型新月體腎炎者進入維持性血液透析。

表4 確診組與相應排除組的臨床病理指標比較

圖1 高度可疑IgG4-TIN與確診IgG4-TIN組織病理學特征的比較

3 討論

IgG4相關性疾病的流行病學特點和發病機制尚不清楚。Cornell[10]認為自身免疫紊亂及過敏反應可能與發病有關；Shinichi等[11]則認為雖然長期抗原暴露會導致血清IgG4抗體升高，但一直未檢測到過敏源，因此，過敏反應一說為時尚早。

對于IgG4-TIN診斷標準的討論也一直在繼續，美國梅奧診所提出的診斷標準相對寬松，容易發現早期或不典型病變，但同時容易誤診；相反日本JSN協會的診斷標準相對嚴格，但容易漏診。本研究結果顯示，符合美國梅奧診所標準的高度可疑病例在多系統受累及血清IgG升高水平與排除組是有顯著差異的，因此，這些病例需考慮IgG4-TIN。病理特征上看，隨著診斷標準嚴格性的提升，病變的異質性逐步縮小，因此，日本JSN協會診斷標準應作為確診IgG4-TIN的首要標準，筆者團隊早期的研究已證實這一點[12]。另外，IgG4-TIN是否會合并腎小球疾病也是討論的焦點。Yassaman等[6]及Donald等[8]均報道IgG4＞10個/高倍視野的病例大部分合并了腎小球病變，但IgG4-TIN特異性組織學改變不明顯，因此均非真正的IgG4-TIN。本研究同樣發現符合美國梅奧診所標準的高度可疑病例大部分合并小球病變，病理上存在顯著異質性，治療方法不一，預后也差異甚遠，這些病例是否只是單純的合并或是存在一定的相關性并不清楚，因此符合美國梅奧診所標準的病例仍需日本JSN協會標準進一步驗證。

從發病機制上看，在IgG4-TIN病理疑似病例中TGF-β及NF-κB的陽性表達細胞數顯著增多，且與IgG4陽性細胞數呈正相關，因此推測一定數量的IgG4陽性細胞可能通過NF-κB信號轉錄途徑及刺激TGF-β表達而參與、加重了炎癥和纖維化的進程。在IgG4-TIN高度可疑病例及確診病例中，TGF-β及NF-κB陽性細胞數仍在增加，但與IgG4陽性細胞數間并無明顯相關性，說明后期炎癥反應的減弱及纖維化的進展可能有更多分子機制的參與。

綜上所述，本研究認為美國梅奧診斷標準可以作為高度可疑IgG4-TIN的篩選標準，但確診還需日本JSN協會標準進一步驗證。漿細胞分泌過多的IgG4可能通過刺激TGF-β因子表達及NF-κB信號途徑導致纖維化及免疫紊亂。