自體腘繩肌腱與部分腓骨長肌腱重建前交叉韌帶療效比較

柴昉 畢擎

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament,ACL）損傷是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的常見損傷，據(jù)報道其在美國的年發(fā)病率可達(dá)43.5/10萬[1]。ACL損傷后未能及時診治可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)軟骨退變、中遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上升且發(fā)病時間提前。因ACL自愈能力較弱，故損傷后多需手術(shù)重建來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。ACL重建的移植物選擇較多，常用移植物包括自體骨-髕腱-骨（bone-patellar tendon-bone,B-PT-B）、腘繩肌腱（hamstring tendon,HT）、髂脛束、同種異體肌腱和人工韌帶等，其中前兩種目前臨床應(yīng)用較多，但是存在取腱區(qū)膝前疼痛、膝關(guān)節(jié)屈膝內(nèi)旋肌力下降、隱神經(jīng)分支損傷等相關(guān)并發(fā)癥[2-3]。近年來Liu等[4]研究發(fā)現(xiàn)腓骨長肌腱（peroneus longus tendon,PLT）可以提供足夠的生物力學(xué)應(yīng)力強(qiáng)度、組織彈性與適宜的移植物長度，取腱操作較為簡便，同時部分取腱保證了患者供腱側(cè)跖屈外翻功能不受較大影響，因此部分PLT也成為ACL重建的一種選擇。本研究回顧性分析在本院分別采用HT和部分PLT進(jìn)行ACL單束重建的ACL損傷患者，旨在比較兩種方式重建ACL的臨床效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年6月至2016年12月在本院采用HT與部分PLT進(jìn)行ACL重建手術(shù)的患者127例。根據(jù)移植物不同，分為HT組79例和部分PLT組48例。兩組患者年齡、受傷至手術(shù)時間、合并半月板和軟骨損傷比例比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)入院診斷、體格檢查及術(shù)前MRI檢查確認(rèn)為ACL損傷合并或不合并內(nèi)外側(cè)半月板損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷及膝關(guān)節(jié)軟骨損傷（Outerbridge分級Ⅱ級及以下）的患者；（2）單側(cè)ACL斷裂損傷；（3）手術(shù)重建方式為自體HT重建或部分PLT重建。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)ACL斷裂損傷；（2）ACL損傷合并后交叉韌帶損傷；（3）未采用HT重建或部分PLT重建；（4）膝關(guān)節(jié)開放傷或存在膝關(guān)節(jié)術(shù)前感染的患者；（5）采用部分PLT和HT加強(qiáng)重建的患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 移植物準(zhǔn)備 HT組在脛骨平臺下方2cm、脛骨結(jié)節(jié)以內(nèi)3cm處沿鵝足腱作一3cm長斜行切口，切開皮膚、皮下組織、深筋膜，分離出自體半腱肌和股薄肌，用專用取腱器切取全長半腱肌和股薄肌肌腱。將2根肌腱對折編織成4股，測量長度和直徑并編織縫合兩端后置于預(yù)張機(jī)上以10磅拉力牽拉預(yù)張15min備用。部分PLT組在患者外踝后上方作2cm長縱行切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，解剖分離PLT，游離切斷前部1/2直徑的PLT，用取腱器自斷端向近端套切待用肌腱后，將近端斷端縫合于剩余的PLT上。將所獲得的部分PLT折疊為4股，測量長度和直徑并編織縫合兩端后置于預(yù)張機(jī)上同樣拉力牽張15min。之后2種移植物均置于0.9%氯化鈉溶液中備用。

1.2.2 手術(shù)步驟 常規(guī)取患側(cè)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外入路建立膝關(guān)節(jié)鏡觀察與工作通道，置入關(guān)節(jié)鏡及相關(guān)操作器械，探針探查明確ACL斷裂。對于存在半月板損傷的患者，采用半月板成形或縫合法先期處理。對于軟骨損傷患者予以關(guān)節(jié)腔清理。在充分清理斷裂ACL周圍瘢痕組織及增生滑膜后，脛骨端定位于后交叉韌帶前方7mm和外側(cè)半月板前角后緣延長線交界處，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入股骨端定位器。股骨端定位若殘端存在即位于殘端中心；若殘端不可見或止點模糊則根據(jù)骨性標(biāo)志進(jìn)行定位，外側(cè)髁間嵴以下以髁間窩外側(cè)分叉嵴為中心制作骨道；若骨性標(biāo)志不清則選擇髁間窩外側(cè)壁下30%位置。左膝位于1點半位置，右膝位于10點半位置。用空心鉆鉆取與移植物匹配的隧道，將編織好的移植物引入骨道，股骨側(cè)采用鎖扣帶袢鋼板予以固定，脛骨側(cè)采用擠壓螺釘固定。

1.2.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，局部間斷冰敷，預(yù)防性抗生素使用3d。術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動與下肢股四頭肌等長肌力訓(xùn)練，3～4d后開始屈膝與直腿抬高訓(xùn)練，14d后切口拆線。每2～4周手術(shù)醫(yī)師門診復(fù)查，6周后脫拐康復(fù)，3個月后恢復(fù)日?；顒?，1年后重返體育運動。

1.3 評價指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后6、12個月門診復(fù)診時采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患者疼痛情況，采用Lysholm評分和Tegner評分評估患者膝關(guān)節(jié)運動功能，并測量膝關(guān)節(jié)活動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較 兩組患者術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6、12個月VAS評分均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組間VAS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較（分）

2.2 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評分和Tegner評分比較 兩組患者術(shù)前Lysholm評分和Tegner評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6、12個月Lysholm評分和Tegner評分均明顯高于術(shù)前，且術(shù)后6個月部分PLT組Lysholm評分優(yōu)于HT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度比較 兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后6、12個月膝關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組間膝關(guān)節(jié)活動度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者手術(shù)前后Lysholm評分和Tegner評分比較（分）

表4 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度比較（°）

3 討論

ACL損傷及與之相關(guān)的ACL重建一直是運動醫(yī)學(xué)的臨床熱點與研究重點。與早期被廣泛推崇的B-PT-B移植物相比，目前采用HT作為ACL重建自體移植物的應(yīng)用越來越廣泛，然而隨之也出現(xiàn)了包括相毗鄰隱神經(jīng)分支損傷、增加手術(shù)時間10～15min、術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋肌力下降等一系列并發(fā)癥[5]，同時對于ACL翻修或多次損傷患者而言，HT一旦已被取腱用于重建即無法再次取腱，故而尋找一處新的自體移植物來源是ACL重建術(shù)迫切所需的。理想的ACL重建移植物作為韌帶替代物，應(yīng)具有以下特點：（1）容易獲取，編織后長度、周徑及力學(xué)強(qiáng)度均較佳；（2）對取材肢體的功能無明顯影響；（3）生物相容性好，與擬替代的ACL具有良好的相似性；（4）便于固定，腱骨愈合較快[6-7]。

人體腓骨長肌起自腓骨頭，肌腱經(jīng)行腓骨肌上、下支持帶深面繞過足底，斜行向內(nèi)止于內(nèi)側(cè)楔骨與第一跖骨底。腓骨長肌的主要作用為使足部外翻、跖屈。腓骨長肌中肌腱占肌肉全長比例較高，同時腓骨長肌較為表淺，易觸及，便于術(shù)中取材。由于采用自體PLT作為ACL移植物操作較為簡便，較符合前述韌帶替代物的特點，本世紀(jì)以來逐漸有學(xué)者將目光轉(zhuǎn)至PLT上，考慮采用其作為ACL重建的移植物。Kerimog lu等[8]在2008年較早地介紹了采用PLT進(jìn)行ACL的方案，同時術(shù)后MRI隨訪結(jié)果顯示PLT取腱處在術(shù)后4年余存在肌腱再生的表現(xiàn)。Zhao等[9]先利用大體標(biāo)本考量了PLT前半部的最大載荷，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果與常用的半腱肌、股薄肌相仿；之后他采用PLT前半部作為移植物，為92例患者進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)韌帶重建，結(jié)果顯示PLT強(qiáng)度高，安全性佳，是一種可供選擇的自體移植物。Palmer等[10]對比了包括脛后肌腱、PLT、半腱肌在內(nèi)的各種常見移植物肌腱，發(fā)現(xiàn)PLT在與其他肌腱進(jìn)行生物力學(xué)測試時展現(xiàn)出了相當(dāng)甚至更佳的生物力學(xué)性能，其最大彈性載荷甚至高達(dá)2 294N。左立新等[11]對7例多發(fā)交叉韌帶損傷患者采用PLT進(jìn)行韌帶重建，并進(jìn)行了平均18個月的術(shù)后隨訪，認(rèn)為利用PLT重建交叉韌帶創(chuàng)傷小、操作簡便，是一種效果良好的方法。

本研究對分別利用自體HT與部分PLT作為移植物重建材料行ACL重建術(shù)的患者進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)部分PLT組患者術(shù)后疼痛改善程度、膝關(guān)節(jié)功能評分以及膝關(guān)節(jié)活動度與HT組相仿，但術(shù)后6個月時Lysholm評分結(jié)果優(yōu)于HT組，考慮到該評分著重反應(yīng)患者日?；顒忧闆r，筆者認(rèn)為這可能提示部分PLT組術(shù)后早期恢復(fù)日?；顒拥乃俣纫獌?yōu)于HT組。本研究尚具有一定局限性，主要表現(xiàn)在：（1）盡管在隨訪中所有部分PLT組患者足部外翻跖屈肌力均正常，但缺乏客觀肌力對照測量作為定量分析的依據(jù)；（2）隨訪時間較短，需要中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果以評估臨床療效；（3）患者重返運動情況的評估尚欠缺相關(guān)定量指標(biāo)，此外術(shù)后包括本體感覺訓(xùn)練在內(nèi)的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練對患者術(shù)后功能恢復(fù)也有很大的影響[12]。