不同透析方式對尿毒癥患者血管內皮細胞功能、微炎癥狀態及心血管并發癥的影響

齊玲 孔祥棟 盛丹虹 吳思軍 邵衛紅 余旭紅 許金華

心血管疾病是維持性血液透析（MHD）患者最常見的并發癥，并且是引起患者死亡的第1位原因[1]，嚴重影響患者的生存時間與生活質量。既往高血壓、高血脂等傳統的危險因素并不能完全解釋MHD患者較高的心血管并發癥發生率與病死率[2]。有研究表明，MHD患者血管內皮細胞功能衰退與心血管并發癥的發生關系密切，是MHD患者出現動脈粥樣硬化性心血管疾病的重要誘發因素[3]。因此，了解MHD患者血管內皮細胞功能的變化對預防和減少患者心血管并發癥的發生、改善患者生活質量、延長生存時間意義重大。MHD患者常見的治療模式為血液透析（HD）和血液透析濾過（HDF）。基于此，本研究旨在探討尿毒癥MHD患者不同透析方式對血管內皮細胞功能、微炎癥狀態及心血管并發癥的影響，以期為臨床治療方案的選擇提供參考，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2015年1月至2016年8月本院收治的尿毒癥MHD患者60例。排除標準：（1）急性腎功能不全行透析治療的患者；（2）合并急性心肌梗死、惡性心律失常、難治性高血壓、急慢性感染性疾病、活動性肝病、惡性腫瘤的患者。其中30例患者每周行2次高通量HD+1次HDF治療，為觀察組；另30例患者每周行3次高通量HD治療，為對照組。兩組患者性別、年齡、透析齡、原發病等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 透析方法 兩組患者均應用德國費森尤斯4008s透析機進行治療，高通量HD治療應用聚砜膜血液透析器FX60（膜面積1.4m2），HDF治療應用聚砜膜血液濾過器HF80s（膜面積1.4m2）。對照組患者每周行HD治療3次，觀察組患者每周行2次高通量HD+1次HDF治療。兩組患者均使用標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量280 ml/min，透析溫度37℃。患者透析時間均為4 h/次，3次/周，超濾量以達到干體重為目標，治療療程為1年。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者（1）治療前后血清炎癥因子[包括超敏 C 反應蛋白（hs-CRP）、IL-6、TNF-α]和血管內皮細胞損傷因子 [包括血管性血友病因子（vWF）、可溶性細胞間黏附分子 1（sVCAM-l）]水平；（2）治療期間心血管并發癥發生情況與死亡情況。兩組患者均在治療前（第1次透析治療前）后（透析治療1年后）抽取空腹靜脈血5ml，靜置30min后以3 000 r/min離心15min，分離血清并將其置于-20℃條件下待測。采用膠乳增強的免疫比濁法測定hs-CRP水平，采用ELISA法測定 IL-6 和 TNF-α、sVCAM-l、vWF 水平。

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較

由表2可見，組間比較，治療前，兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者血清 hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

2.2兩組患者治療前后血清vWF、sVCAM-l水平比較見表3。

由表3可見，組間比較，治療前，兩組患者血清vWF、sVCAM-l水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，兩組患者血清vWF、sVCAM-l水平均較治療前降低（均P＜0.05），且觀察組均低于對照組（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者心血管并發癥發生率與病死率比較 治療期間，觀察組患者發生心力衰竭2例、心絞痛1例，對照組發生心力衰竭4例、心絞痛3例、心肌梗死2例。觀察組患者心血管并發癥發生率低于對照組（10.00%vs 30.00%，P＜0.05）；觀察組患者死亡2例，對照組患者死亡3例，兩組患者病死率比較差異無統計學意義（6.67%vs 10.00%，P ＞0.05）。

表3 兩組患者治療前后血清vWF、sVCAM-l水平比較

3 討論

血管內皮細胞是覆蓋于血管腔內表面的單層扁平細胞，具有自分泌、內分泌和旁分泌的功能。其主要作用包括維持血管內膜完整、釋放生物活性物質、維持凝血與纖溶動態平衡、參與合成及代謝功能、協調血管內外物質交換和轉運等[4]。血管內皮細胞損傷是觸發和(或)促進動脈粥樣硬化、高血壓、心肌梗死和心力衰竭的關鍵因素，炎癥反應導致的血管內皮功能異常是心血管疾病發生、發展的重要因素。對于MHD患者而言，其特有的危險因素如潴留的尿毒癥毒素、微炎癥狀態及氧化應激反應等，對促進動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生起重要作用[5-6]。Papagianni等[7]發現，尿毒癥MHD患者頸動脈內膜中層厚度與心血管并發癥發生密切相關。

vWF是一種儲存于血管內皮細胞胞質的Weibel-Palade小體中、由血管內皮細胞合成的糖基化蛋白。外周循環中存在的vWF主要來自血管內皮細胞。vWF與血小板糖蛋白受體結合后，可以在血管內皮下組織黏附，進而促進局部血栓形成。當血管內皮細胞受損時，檢測vWF水平可了解內皮細胞功能狀態，是血管損傷或功能紊亂的標志，是目前最有價值的血管內皮細胞損傷生物標志物之一[8]。MHD患者由于尿毒癥毒素的潴留、營養不良、氧化應激、透析膜生物不相容性、透析液污染等因素影響，體內長期處于一種慢性微炎癥狀態[9]。炎癥因子IL-6、TNF-α等能引起內皮依賴性的血管舒張障礙，通過sVCAM-l、選擇素等促進單核細胞對內皮細胞的黏附而使內皮細胞功能受損。MHD患者在慢性貧血、微炎癥狀態下，更容易出現血管內皮細胞功能紊亂[10]。

MHD常見的治療模式是HD和HDF。HDF結合了HD與血液濾過的優點，在清除小分子類物質，如尿素、肌酐等基礎上，增強清除中大分子物質，如β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素等。其原理是使用通透性更高的濾過膜，進而從循環中濾出含大量毒素的體液，并輸入相等量的置換液，以達到溶質透析（彌散）和濾過（對流）同時進行的作用，提高超濾率[11]。目前，HD治療對MHD患者血管內皮細胞功能的影響尚存在爭議[12]，HDF治療對患者血管內皮細胞功能的影響研究也不多見。本研究對尿毒癥MHD患者不同透析方式對血管內皮細胞損傷及炎癥因子、心血管并發癥的影響進行了探討，結果發現治療后，兩組患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均較治療前明顯降低，且觀察組下降更加明顯；治療后，兩組患者血清vWF、sVCAM-l水平均較治療前明顯降低，且觀察組下降更加明顯；觀察組患者心血管并發癥發生率明顯低于對照組。

綜上所述，與每周3次高通量HD比較，每周2次高通量HD+1次HDF的透析方式能更有效改善尿毒癥MHD患者的血管內皮細胞功能，減輕微炎癥反應，降低患者心血管并發癥的發生。