功能性磁刺激在腦卒中后肩手綜合征康復中的應用

張桂芳，黃煥杰

（1.中山大學附屬第一醫院東院康復醫學科，廣東 廣州 510700；2.中山大學附屬第一醫院康復醫學科，廣東 廣州 510080）

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱反射性交感神經營養不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），國際疼痛研究協會將其歸納為復雜局域疼痛綜合征（complex regional pain syndrome，CRPS）I型[1]，是腦卒中后常見且治療難度較大的并發癥，發病率約為12.5%～70%[2]。SHS以肩關節及手部腫脹、疼痛、活動受限或伴有皮色改變為主要臨床表現，嚴重影響患者的康復和生活質量，嚴重者可出現關節攣縮，甚至導致手部永久性畸形。

目前，腦卒中后SHS的治療方法很多，但仍有約30%患者無法獲得有效的功能改善[3]。功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，FMS）為新型康復治療方法，通過輸出高場強的磁脈沖，可以無痛、無創地對人體外周神經肌肉進行刺激，改變神經肌肉的興奮性。目前尚無關于FMS在腦卒中后SHS患者中應用的相關報導，本研究應用FMS聯合常規康復手段治療腦卒中后SHS，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合2015年國際神經腦血管疾病診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查確診的腦卒中患者[4]；②臨床表現符合SHS診斷標準且為SHS的I期[5]；③SHS病程不超過3個月；④病情穩定，無明顯失語及認知障礙。

排除標準：①上肢骨折、外周神經損傷、頸椎病等；②合并有其他嚴重器質性疾病者；③感覺異常者；④有心臟起搏器者。

選取2017年～2018年在中山大學附屬第一醫院東院康復醫學科收治的腦卒中后SHS患者52例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各26例，所有患者均自愿簽署知情同意書。兩組患者在性別、卒中類型、年齡、病程、癱瘓側別等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 性別 卒中類型 年齡（歲） 病程（d） 癱瘓側別男女 腦梗死 腦出血左 右觀察組 26 16 10 20 6 51.31±7.32 47.06±17.32 18 8對照組 26 17 9 22 4 53.18±9.40 45.35±19.81 15 11

1.2 治療方法

1.2.1 兩組患者均接受以下常規康復治療：

①良肢位擺放：臥位將患側上肢抬高并放在抗痙攣體位；坐位佩戴肩托并將患側上肢置于膝上或桌子上；站立或行走時佩戴肩托。穿戴伸直位手部支具等。

②運動訓練：神經促通療法、關節被動運動或輔助下主動運動、肌肉牽伸訓練等，維持上肢各關節的活動度。40 min/d，6次/周，治療4周。

③經皮神經肌肉電刺激：將電極在肩關節疼痛處對置，頻率100 Hz，脈寬150 us，強度為患者能忍受的最大刺激，20 min/d，6次/周，治療4周。

1.2.2 觀察組

在常規康復治療基礎上，使用LM-4000型FMS治療工作站對其患側上肢進行治療，磁場強度4000 mT±500 mT，頻率0.1～1 Hz?；颊呷∈孢m體位，將治療頭中的激光發射點對準肩部疼痛處，但不直接接觸。選擇處方“不明原因骨性疼痛，幻肢痛，纖維肌肉痛等”。強度以患者能忍受的最大電流強度為準。20 min/d，6次/周，治療4周。

1.3 評估方法

在治療前和4周后對兩組進行單盲評估。采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale ，VAS）評定疼痛的強度。采用Fugl-Meyer量表上肢部分（FugI-Meyer Assessment of Upper Extremity，FMA-UE）評定患者患側上肢的運動功能。采用坐位，分9大項，33小項，總分66分，每項動作的評分為0、1、2分?？偡衷礁咛崾具\動越充分。

1.4 統計學方法

數據統計分析采用SPSS 23.0軟件，計量資料用（±s）表示，組間對比選用獨立樣本t檢驗，組內對比選用配對樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

4周后，兩組的VAS評分均低于治療前（P=0.007，P=0.018），兩組的FMA-UE得分均高于治療前（P=0.001，P=0.003），得分差異有統計學意義（p＜0.05）。見表2。

表2 治療前和4周后VAS評分和FMA-UE得分組內對比（±s）

表2 治療前和4周后VAS評分和FMA-UE得分組內對比（±s）

組別 VAS FMA-UE治療前 4周后 P 治療前 4周后 P觀察組 5.1±1.3 1.2±1.1 0.007 18.1±5.5 39.3±8.6 0.001對照組 5.2±1.1 3.1±1.3 0.018 17.6±6.2 27.8±7.2 0.003

治療前兩組VAS評分、FMA-UE得分差異均無統計學意義（P=0.685，P=0.901）。4周后，觀察組VAS評分低于對照組（P=0.034），差異有統計學意義（P＜0.05），FMA-UE得分高于對照組（P=0.012），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前和4周后VAS和FMA-UE評分組間對比（±s）

表3 治療前和4周后VAS和FMA-UE評分組間對比（±s）

項目 觀察組 對照組 P VAS治療前 5.1±1.3 5.2±1.1 0.685 VAS 4周后 1.2±1.1 3.1±1.3 0.034 FMA-UE治療前 18.1±5.5 17.6±6.2 0.901 FMA-UE 4周后 39.3±8.6 27.8±7.2 0.012

3 討 論

SHS是腦卒中后最常見的并發癥之一，目前仍然缺乏有效的治療，這與它的發病機制尚不完全明確有關[6]。比較公認的機制認為SHS的發生可能與肩關節半脫位、不恰當地牽拉患側上肢、上肢屈肌痙攣、中樞及外周敏化、自主神經功能改變、精神心理因素等有關[7]。

腦卒中后SHS的康復強調早期綜合治療，主要以減輕患肢疼痛和消除腫脹為目標，常用方法有：藥物、物理因子、針灸推拿、交感神經阻滯等，但這些方法的有效性仍有待進一步提高。

FMS是根據法拉第原理設計，即磁場改變時，能夠產生感應電場，這種電場反過來阻礙磁場的變化，其所產生的渦旋電流能調節神經活動，刺激神經或肌肉，是一種無損傷性的、易于使用的方法。將FMS作用于SHS患者，可直接抑制患側上肢的交感神經的興奮性，緩解痙攣和擴張血管，阻斷血管運動障礙的惡性循環，從而利于消除疼痛和水腫[8-9]。因此本研究觀察組患者的VAS、FMA-UE評分改善程度明顯優于對照組。

綜上所述，常規康復訓練對腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者具有較好的療效，功能性磁刺激能進一步減輕疼痛，促進上肢功能恢復，值得臨床推廣使用。