改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性病變的臨床觀察

馬 林

(山西省長治市潞安集團總醫院，山西 長治 046204)

甲狀腺良性病變主要指發生于甲狀腺組織的以甲狀腺炎、甲狀腺囊腫、結節性甲狀腺腫等為代表的甲狀腺疾病。近年來，在腔鏡微創醫療技術發展進程的不斷推進下，外科手術作為治療甲狀腺良性病變的臨床常用方法，憑借其創傷小、療效佳、安全性好等優勢取得了良好的應用價值，解決了傳統開放手術存在的瘢痕、創傷大等弊端，為甲狀腺良性病變的臨床治療開辟了新的路徑。手術徑路作為外科手術的要素之一，良好的手術徑路是確保手術效果、改善患者預后的重要因素。目前，胸乳暈徑路在腔鏡甲狀腺切除術中應用較為廣泛，但在長期的臨床實踐中發現，該徑路下的手術治療需對胸部皮瓣進行廣泛分離而大大增加了手術創傷，制約了手術效果[1]。鑒于此，外科手術工作者在此基礎上予以徑路改良，避免了廣泛分離胸部皮瓣。本文以72例甲狀腺良性病變患者為觀察對象，對其中36例患者行改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術治療，取得了較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月長治市潞安集團總醫院普外科收治的72例甲狀腺良性病變患者為觀察對象，所有患者均經病理學確診。其中男37例，女35例；年齡28～72歲，平均(38.51±6.49)歲；疾病類型：甲狀腺腺瘤47例，結節性甲狀腺腫25例。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組36例。兩組在性別、年齡、疾病類型、病情等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。本研究已取得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 排除標準 腫塊分布于雙側者；腫塊直徑≥6 cm者；合并嚴重心、肝、肺、腎疾病者。

2 治療方法

兩組患者均予以腔鏡甲狀腺切除術治療，患者均取平臥位，常規消毒鋪巾，氣管插管行全麻術。兩組手術徑路方式如下。

2.1 對照組 行常規胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術治療。首先，在患者胸骨切跡下約15 cm處作一長度約為10 mm的縱向切口，設置觀察孔；再分別于患者左右乳暈上緣分別作一長約5 mm和10 mm的切口，設置操作孔。將10 mm trocar置入患者正中切口內，并將CO2氣體充入，維持壓力在8～10 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)；再將5 mm trocar和10 mm trocar分別于患者左右乳暈上緣切口內置入。然后將超聲刀、分離鉗置入，通過對患者腫瘤位置的觀察將頸白線縱行切開，行機體組織分離，使甲狀腺及腫瘤組織充分暴露。再采用抓鉗將正常甲狀腺組織提起，沿腫瘤組織邊緣采用超聲刀進行分離、凝切，至切除完整后經10 mm切口處取出。最后予以組織縫合，負壓引流，關閉切口。

2.2 觀察組 行改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術治療。首先，于患者雙側乳暈連線中點作一長12～15 mm 的橫向切口，將100 mL的膨脹液經切口注入胸骨上窩及上頸部皮瓣分離處，再分別將5 mm trocar和10 mm trocar置入，直至患者胸骨上窩和胸鎖關節外鎖骨水平周圍，利用腔鏡手術器械的長桿狀優點及女性患者乳房的可推移性特點對患者胸部皮瓣不進行廣泛分離。再將腹腔鏡置入，CO2氣體充入，維持壓力在6 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)[2]。然后將頸白線縱行切開，行機體組織分離，予以患者甲狀腺切除術治療，手術方案同對照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

(1)觀察并統計患者手術治療相關指標 ①手術時間；②術中出血量；③皮下隧道建立時間；④住院時間；⑤胸部皮瓣游離面積：在患者胸部分離皮瓣周邊的皮膚進行標記，對分離皮瓣的大概范圍進行圈畫，對皮瓣的長和寬進行測量，進而對面積進行估算[3]；⑥術后疼痛程度：于術后3 h采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者的疼痛程度，評分越高提示患者疼痛程度越重[4]。

(2)術后相關并發癥的發生情況 觀察并統計患者術后相關并發癥的總發生率，包括頸下區不適、咽部吞咽不適、皮下氣腫、皮下瘀血、皮下積液等。

(3)術后腫瘤復發和轉移 于患者術后予以12個月的觀察隨訪，根據彩超結果統計患者術后腫瘤的復發率和轉移率。

3.3 結果

(1)手術治療相關指標比較 兩組在手術時間、術中出血量、皮下隧道建立時間、住院時間上比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者的胸部皮瓣游離面積少于對照組(P<0.05)，術后VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組甲狀腺良性病變患者手術治療相關指標比較±s)

注：與對照組比較，△P<0.05

(2)術后相關并發癥的發生情況比較 兩組相關并發癥的總發生率比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺良性病變患者術后相關并發癥的發生情況比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

(3)術后腫瘤復發和轉移比較 觀察組患者術后腫瘤復發0例，腫瘤轉移1例；對照組患者術后腫瘤復發1例，腫瘤轉移1例。兩組腫瘤復發和轉移情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

4 討論

甲狀腺作為人體重要的內分泌器官，臨床顯示90%以上的甲狀腺疾病均為良性病變，予以患者及時、合理的外科手術治療能有效促進患者的康復[5]。近年來，腹腔鏡下甲狀腺切除術憑借其操作精準、創傷小、提高手術美容效果等優點在甲狀腺良性疾病的治療中得到了廣泛的應用。然而，合理的手術徑路不僅是保證手術效果的關鍵要素，也是減小手術創傷、滿足患者美觀要求的重要前提。在長期的臨床實踐中，甲狀腺切除術經歷了開放術式、胸骨前徑路及胸乳暈徑路等多個階段，而改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術是在胸乳暈徑路的基礎上利用腔鏡手術器械的長桿狀優點及女性患者乳房的可推移性特點不進行前胸壁皮下間隙的游離，進而大大降低了手術創傷，提高手術治療效果，改善患者預后[6-8]。本研究中，對照組患者行常規胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術治療，觀察組患者行改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術治療，結果如下。

改良式胸乳暈徑路能有效減少胸部皮瓣游離面積，降低患者術后疼痛程度。在常規胸乳暈徑路治療中，需對患者胸部皮瓣進行廣泛分離而建立腔隙，以開展甲狀腺切除術治療。而經改良后術者一方面可利用腔鏡手術器械的長桿狀優點實現手術腔隙的建立，能夠在較窄的手術空間下完成手術操作，無需進行胸部皮瓣的廣泛分離，從而大大減小了胸部皮瓣游離面積，降低手術創傷，降低患者術后疼痛程度。另一方面能夠利用女性乳房的可移動性特點，在不廣泛分離皮瓣的前提下加大手術操作空間，完成手術治療。

改良式胸乳暈徑路能有效降低患者術后相關并發癥的總發生率。常規胸乳暈徑路治療因需對患者胸部皮瓣進行廣泛分離而增大了手術創傷，增加患者手術內環境的破壞風險，進而導致各類并發癥的發生。而經改良后微小的腹壁切口孔道和密閉的手術內環境大大增加了手術安全性，從而能夠有效降低術后相關并發癥的發生率[9]。

綜上所述，改良式胸乳暈徑路腔鏡甲狀腺切除術治療甲狀腺良性病變的療效顯著，能有效減小手術創傷，降低術后疼痛程度及并發癥的總發生率，值得臨床推廣應用。