老年重癥患者發生大便失禁相關性皮炎的早期干預※

郭潤玲，吳建華，王耀勇，李永強，通信作者：王 穎

(山西省汾陽醫院，山西 呂梁 032200)

失禁相關性皮炎(incontinenceassociated dermatitis，IAD)是由于皮膚暴露于大小便中引起的一種刺激性皮炎，表現為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛，甚至皮膚剝脫，伴或不伴有感染。老年重癥患者由于各種原因，如意識障礙、長期大量使用廣譜抗生素而致腸道菌群失調、腸外營養不耐受、各種應激反應使胃腸道黏膜屏障功能受損等，常出現大便失禁發生IAD[1-2]。IAD是一項全球性的重大健康挑戰，同時也是導致壓瘡出現的風險因素[3]。研究表明，IAD在普通患者中的發生率為7.6%，而在危重癥患者中的發生率高達36%～50%[4]。筆者通過探討呼吸重癥監護病房(RICU)患者大便失禁所致IAD的早期干預方法，以期為臨床更好地防治IAD提供一定的理論依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2016年12月入住山西省汾陽醫院RICU護理單元的80例患者為觀察對象，其中男49例，女31例；平均年齡(73.5±5.7)歲；慢性阻塞性肺疾病32例，肺源性心臟病20例，腦梗死并發肺部感染8例，呼吸衰竭6例，多器官功能衰竭3例，其他疾病11例；急性生理學與長期慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)平均評分為(17.2±3.2)分。按照隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。兩組基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意。

1.2 納入標準 年齡>70歲；大便次數每日>3次；采用Junkin在2008年制定的失禁相關性皮炎干預工具(IADIT)進行評估[5]，該工具將皮膚分為5個階段，即高危險性、早期IAD、中度IAD、重度IAD、真菌性皮疹，選擇高危險性及早期IAD患者。

1.3 排除標準 非大便失禁引起的IAD者；骶尾部分布不同分期壓瘡，有色素沉著或影響IAD觀察的皮膚病者；中途退出觀察者。

2 調護方法

兩組患者均積極消除引起腹瀉的誘因，并使用多潘立酮、雙歧桿菌、蒙脫石散等藥物對癥治療。

2.1 對照組 患者每次排便后采用傳統方法處理排泄物，濕巾擦拭后更換一次性襯墊，不涂抹任何藥物，保持床單位清潔、干燥。

2.2 觀察組 患者每次排便后先將臀部排泄物用普通柔軟衛生紙擦拭，再用溫水清潔擦干，然后將造口護膚粉(康樂保醫療用品有限公司)均勻噴于臀部皮膚潮紅處。用藥面積大于臀部皮膚潮紅范圍，每次用量不可過多，以均勻分布于創面為原則。每班交接班時用溫水清潔臀部，洗去原造口護膚粉，查看局部皮膚情況。清潔大便時間與交接班間隔時間若小于2 h，可不予洗去原造口護膚粉。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 清潔大便護理后1 h，護士首次評估患者皮膚情況，每日交接班(間隔8 h)評估患者肛周、臀部、骶尾部皮膚情況。

3.2 療效評定標準 治愈：治療1～3 d后皮膚潮紅消失，自覺癥狀消失；好轉：治療3～5 d后皮膚潮紅面積縮小，自覺癥狀減輕；無效：治療5～7 d后潮紅皮膚面積擴大、破潰、顏色加深或有加重趨勢[4]。有效率=(好轉例數+治愈例數)/總例數×100%。

3.4 結果 見表1。

表1 兩組大便失禁相關性皮炎患者療效比較

注：與對照組比較，△P<0.05

4 討論

由于缺乏標準化的定義、術語及高質量的研究和國際或國內指引，臨床醫務人員開展循證實踐的能力受到阻礙。臨床護士在工作中不能正確認識到本病的危害性，對IAD理念了解滯后，甚至與壓瘡概念相混淆，在與家屬溝通過程中宣教不到位，導致IAD發生。ICU患者常因低蛋白血癥、組織缺氧、發熱、神經功能紊亂、肛門括約肌松弛、腸內營養支持治療或長期大量應用廣譜抗生素導致胃腸道內菌群失調而引起大便失禁或腹瀉。患者一旦發生IAD，同時會引起疼痛、感染、壓瘡等，導致護理質量下降[6-7]。尤其在ICU沒有家屬陪護，老年患者一旦發生院內IAD，極易引發不必要的醫患矛盾。因此，對大便失禁患者進行早期干預，防止皮膚潮紅加劇尤為重要。

造口護膚粉[8]主要成分為羧甲基纖維素鈉、瓜爾豆膠和黃原膠，是一種新型傷口護理產品，在吸收少量滲液后能形成凝膠，起到保護傷口和促進上皮生長的作用,并且膠體內含有蛋白質及多糖，可有效促進創面愈合。本研究對高危險期及早期IAD老年重癥患者使用溫水擦拭、造口粉外用等方法進行干預治療，避免了皮膚發生破損，從而降低重度IAD的發生率，減輕患者痛苦，減少住院費用，亦避免了不必要的醫患糾紛。

目前國內關于IAD的研究很多，但關于早期IAD老年重癥患者的有效干預措施較少。造口粉在老年重癥患者腹瀉所致高危險期及早期IAD的效果顯著，但是否適用于中重度期以上的IAD患者，本研究未進一步論證，且病例多數未行皮膚真菌檢測，在數據上存在不足，還需進一步改進研究。