PFNA治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折的臨床療效觀察

錢俊，喬高山，夏建中，印文彩

（儀征市人民醫院骨科，江蘇 揚州 211400）

股骨粗隆間、骨粗隆下骨折屬于骨科臨床常見病，由于粗隆處血運十分豐富，所以預后尚可，但易發生髖內翻。目前，手術是治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折的主要方法，然而對于體質弱、年齡高、合并其他內科疾病者，骨科手術仍具有較高的風險性，且并發癥較多，給患者的預后帶來了一定的影響[1-2]。因此，探討一種有效的方案強化手術效果，降低術后并發癥概率十分必要。本研究探討PFNA治療股骨粗隆間、粗隆下骨折的臨床療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將108例2014年1月～2015年12月儀征市人民醫院骨科收治的股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折患者納入課題研究，納入標準：入選患者均經影像學檢查確診；本組患者均在詳細了解對本次實驗內容的情況下，簽署同意書。排除標準：無法耐受手術治療；資料不全；合并其他嚴重臟器疾病，見表1。

表1 研究對象臨床資料（x±s）Table 1 General information on research subjects(x±s)

兩組患者在骨折部位、骨折類型、致傷原因以及年齡性別等臨床資料的比較中，差異無統計學意義。

1.2 手術方法 兩組患者均應用持續硬膜外麻醉，取仰臥位，固定健側，患肢墊高并內收15°；術前應用手法或牽引床牽引復位，獲取到理想的解剖復位后，觀察斷端股骨粗線的吻合效果，若效果滿意，可采取進一步的處理措施。①對照組患者應用動力髖螺釘（DHS）治療，方法：在髖關節外5～8 cm處開一切口，依次切開皮膚表層與皮下組織，充分暴露出股骨頸與股骨大粗隆，將一枚克氏針沿股骨頭頂至股骨頸插入，并在C臂機觀察下調整前傾角度，直到取得滿意的復位效果；沿股骨粗隆-經股骨頸-股骨軟骨穿入第二枚克氏針，導針方向加壓打入髖螺釘與壓螺釘，并通過皮質骨螺釘固定。完成上述操作后，常規沖洗創口，留置引流管，逐層縫合創口，術后應用抗生素抗感染。②研究組患者應用PFNA治療，方法：在大轉子上端5～8 cm處開一切口，依次切開皮膚表層與皮下組織，充分暴露出股骨粗隆與大轉子，在C臂機觀察下置入導針（2.8 mm），以明確髓內通道。之后置入PFNA主針，選擇螺旋刀片，并在近端與遠端安裝穩定交鎖螺釘與負重防旋螺釘。C臂機觀察負重防旋螺釘的位置，通常為股骨頸中下1/3處，側位在股骨頸1/2處。完成上述操作后，常規沖洗創口，留置引流管，逐層縫合創口，術后應用抗生素抗感染。

1.3 觀察指標 ①觀察對比兩組術中出血量、手術時間時間。②隨訪4～17個月，采用Harris髖關節評分標準[3]對比兩組患者治療的效果，該標準包括：運動范圍、疼痛、功能、畸形4個維度，總分為100分；90分以上為優；81～90分為良；70～80分為可，70分以下為差。優良率=（優+良）/總數×100%。③觀察兩組術后并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理。計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究組與對照組患者術中出血量與手術時間比較 研究組術中出血量與手術時間均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術中出血量、手術時間對比（x±s）Table 2 Comparison of intraoperative bleeding volume and operation time between two groups(x±s)

2.2 研究組與對照組患者的治療效果比較 研究組與對照組患者治療的總有效率分別為92.59%與87.04%，差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者治療的效果對比（n）Table 3 Comparison of treatment outcomes between two groups of patients(n)

典型病例1：患者男性，69歲，左股骨粗隆下骨折，PFNA治療，術后恢復良好，見圖1。典型病例2：患者男性，81歲，左側股骨粗隆間骨折，閉合復位PFNA固定治療，術后恢復良好，見圖2。

2.3 兩組術后并發癥情況比較 研究組術后并發癥發生率為1.85%，低于對照組的14.81%（P＜0.05），見表4。

3 討論

圖1 左股骨粗隆下骨折患者PFNA治療術前、術后的X線片表現Figure 1 X-ray findings of PFNAin patients with subtrochanteric fracture of the left femur before and after treatment注：A：術前；B：PFNA術后1周；C：PFNA術后17個月

圖2 左側股骨粗隆間骨折患者PFNA治療術前、術后的X線片表現Figure 2 X-ray findings of PFNAbefore and after treatment of left intertrochanteric fracture of femur注：A：術前；B：PFNA術后1周；C：PFNA術后3個月

表4 兩組術后并發癥情況（n）Table 4 Postoperative complications in two groups(n)

隨著我國老齡人口數量的增加，骨質疏松患者的數量不斷增加，股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折的發生率也呈現上升趨勢，其治療目的是恢復下肢承重行走功能，糾正骨折端的旋轉移位與成角畸形，以免影響髖關節的負重功能和發生關節勞損[4]。目前，手術是治療該病的主要方法，其主要方式包括DHS、PFNA鎖定加壓鋼板以及國產短重建髓內釘等。其目的在于采用牽引復位與內固定系統來復位骨折斷端，降低髖內翻等嚴重影響預后的并發癥的發生率，減輕患者及其家屬的負擔，提高患者的生命質量[5]。有研究指出，雖然臨床有許多內固定方案適用股骨粗隆間、骨粗隆下骨折患者，但整體應用效果卻參差不齊[6]。

DHS是治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折較為穩定的手術方案，有效率約為90%左右[7-8]。其最大優勢在于能夠使股骨頸與股骨干通過股骨頸內的拉力螺釘與股骨干外側的鋼板形成一個整體，實現加壓與滑動的雙重功能，使骨折部位受到負重的壓力后嵌緊，有足夠的支撐實現連續的軸向加壓，縮短其愈合時間，使患者及早進行功能鍛煉，降低患者疼痛感，適合于穩定骨折的治療。然而，由于DHS適用范圍有限，對于受累于股骨頸骨折者、粉碎性骨折者療效不佳，抗旋轉作用效果不好，術后易發生骨折復位丟失、股骨頭螺釘切割以及髖關節外翻畸形等諸多并發癥，所以整體收效不夠理想[9-10]。有文獻報道表明[11]，DHS在治療逆粗隆骨折和不穩定骨折過程中易出現骨不連現象，治療效果較差。

PFNA屬于新型股骨近端內固定系統，它是在PFN系統的基礎上改進而來，不僅具有傳統PFN固定滑動加壓、抗旋轉、抗應力的優勢，同時在設計上也更符合生物學原則，穩定性佳，克服了傳統PFN因反復操作導致術后出現骨折復位丟失、退釘以及髖關節內翻畸形等缺點，改善患者預后[12-16]，具體優勢如下：①PFNA以空心主體作為主釘，因此沿導針可以有效完成固定操作，且主釘自身具有可選外偏角，這與股骨大轉子生理角度相符，手術操作創傷性更小、操作更為簡單方便，同時其穩定固定的作用更顯著；②PFNA頂端采用新型螺旋刀片鎖定，增寬的刀片可以擠壓骨髓質，增強主釘的鉚定作用，同時旋轉螺紋穩定性佳，不僅保護了骨髓腔，避免損傷髓腔內血運系統，且單純主釘亦能降低對骨皮質的損傷，適用范圍較廣；③遠端PFNA鎖定孔采用斜行方案固定，避免傳統垂直進釘所產生的破壞作用，且遠端尾部設計了過度部位，能夠分散頂端對髓腔的應力，有效保證了股骨干與骨折斷的端的穩固性，避免遠端鎖定釘發生斷裂。有文獻報道，在治療股骨粗隆間、股骨粗隆下骨折方面，與DHS相比，PFNA能顯著減少治療的手術時間以及術中出血量，提高術后Harris評分以及優良率，降低髖關節內翻畸形等并發癥的發生率。

盡管PFNA在治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折具有療效肯定、術中出血量低、手術時間短、損傷小以及固定牢固等優勢，但是在應用時仍需注意以下幾點[17-20]：①加強對患者的心理輔導，根據患者病情的評估結果制定相應的治療方案，加強與患者及其家屬之間的溝通，取得他們的充分配合，避免患者因過度疼痛以及行動不便等出現煩躁以及抑郁負面情緒，影響治療效果；②手術前要確保骨折復位，復位過程中使用適當操作技巧，外展牽引：患者平躺牽引手術床上，健側屈曲外展，患肢外展牽引矯正下肢縮短畸形；旋轉整復：側位X線片向前成角，則內旋下肢，向后成角則外旋；縮嵌內收：骨折整復基本滿意后，放松牽引，使骨折端嵌合緊密，并內收下肢約15°，利于髓內釘置入；前后擠壓撬撥：對于有冠狀面前后移位的骨折應在充分牽引下進行前后擠壓復位，或利用頂錐撬撥復位；③進針點定位是手術成功的關鍵，進針點通常大轉子頂點插入，可偏外、偏后，保持插入后3 mm導針5°的外偏；在擴髓鉆插入開口處后，在其外側放置一個保護器械，防止擴髓鉆向外側破壞股骨大鉆子的外側皮質；選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態匹配，主釘的固定效果主要依賴于周圍完整皮質骨的緊密接觸，而不是螺釘；選擇較長的主釘可以降低PFNA遠端繼發性骨折的風險，同時應注意主釘是否與股骨干前弓的形態匹配，是否容易穿破股骨干；在C-臂機透視下輕微搖擺手柄插入，插入費力時，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位；螺旋刀片式敲擊打入的，不是擰進去的；螺旋刀片的套管必須緊貼外側骨皮質，這樣可以避免螺旋刀片尾端突出較長；④建議不穩定性型骨折患者不要下床活動，禁止其采取側臥以及極度內收等體位，按時進行X片檢查，如果骨痂生長良好，可適當下床活動；⑤術后要定期對患者進行隨訪，必要時對其進行適當物理干預。本文研究結果顯示，研究組術中出血量與手術時間均低于對照組（P＜0.05）。研究組與對照組患者治療的總有效率分別為92.59%與87.04%，差異無統計學意義，這與部分研究結果相符[9-10]。結果提示，兩組固定方法在股骨粗隆間、骨粗隆下骨折中均具有顯著的治療效果，但PFNA在術中出血量及手術時間方面更具優勢。從術后并發癥來看，研究組術后并發癥發生率為1.85%，低于對照組的14.81%（P＜0.05）。可見，PFNA并發癥較低，利于術后恢復。

總之，PFNA治療股骨粗隆間、骨粗隆下骨折療效肯定，具有術中出血量低、手術時間短等優勢，且術后并發癥少，適于臨床應用。