玉屏風顆粒聯合雙重沖擊療法對重癥紫癜性腎炎患兒的治療作用

黃先紅，胡冰

（宜春市第一人民醫院兒科二病區，江西 宜春 336000）

紫癜性腎炎屬于一種全身性疾病，以壞死性小血管炎為主要病理改變，常見的臨床表現有關節腫痛、皮膚紫癜、腹痛和便血，大多患者均伴有不同程度的蛋白尿和血尿。紫癜性腎炎可發生于各個年齡段，在小兒和成年人群中的發病率均比較高，臨床治療難度大，危害嚴重。據調查[1]，在過敏性紫癜患兒中有20%～40%的比例存在有腎損害癥狀，若進行活檢，則可發現超過90%的患兒均存在有腎損害，由此可知，過敏性紫癜患兒腎損害的風險較高，必須引起足夠的重視，而探討重癥紫癜性腎炎患兒理想的治療方法至關重要。雙重沖擊療法是指利用環磷酰胺和甲基強的松龍實施沖擊治療，既往研究顯示該療法療效確切[2]。為了進一步提升療效，本研究特嘗試在重癥紫癜性腎炎患兒中聯合應用玉屏風顆粒和雙重沖擊療法，并與單純雙重沖擊療法進行對比，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取醫院2015年7月～2017年3月收治的82例符合入選標準的重癥紫癜性腎炎患兒，按照隨機數字表分為沖擊組與聯合組。沖擊組41例患兒，男22例、女19例，年齡4～12歲，平均（6.7±1.5）歲，病理分級：Ⅲ級24例、Ⅳ級17例；聯合組41例患兒，男24例、女17例，年齡4～13歲，平均（6.9±1.6）歲，病例分級：Ⅲ級22例、Ⅳ級19例。組間臨床資料對比差異無統計學意義。

入選標準：符合《諸福棠實用兒科學》[3]中重癥紫癜性腎炎的診斷標準，年齡≤13歲，未接受免疫抑制劑治療者，家屬均知情同意。

排除標準：存在凝血功能障礙者，合并明顯的感染者，存在先天性免疫功能缺陷者，血小板計數＜100×109/L者。

1.2 方法 沖擊組常規實施雙重沖擊療法，具體包括：①靜脈注射液葡萄糖酸鈣、雙嘧達莫、維生素C，皮下注射低分子肝素鈣，若血小板計數＜10×109/L，則需要輸入血小板，口服氯雷他定、潘生丁及復方葦丁等；②取20 mg/kg甲基潑尼松龍+250 ml濃度為5%的葡萄糖溶液靜脈泵注，2 h內完成，1次/d，激素最大使用劑量為1 000 mg，連續3 d，在間隔5 d后再次進行沖擊治療，連續2個療程；結束后采用甲基潑尼松龍維持治療，用藥劑量為1 mg/kg，1次/d，總治療時間為6個月；③取10 mg/kg環磷酰胺+250 ml無菌生理鹽水在2 h內泵注完成，1次/d，每兩天為1個周期，每兩周為1個療程，在治療的第2、3天采用30～50 ml/kg的葡萄糖注射液進行水化治療并對尿液進行堿化處理，提醒患兒多飲用溫開水，共治療3個療程后改為每月1個療程，總治療時間為6個月，環磷酰胺最大沖擊量為150 mg/kg。

聯合組在沖擊組的基礎上聯合玉屏風顆粒，具體用法：1袋（約為5 g）/次，溫開水沖服，3次/d，共持續治療6個月。

1.3 觀察指標 將治療前后尿微量蛋白（mAlb）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、24 h尿蛋白定量（U-TP）水平變化、有效性和安全性作為觀察指標，其中mAlb、Scr、BUN和U-TP均通過常規腎功能檢查評價；臨床療效判定：將治療后癥狀消失、U-TP＜300 mg，尿沉渣持續鏡檢發現均＜3個/HP，腎功能恢復正常者記為完全緩解；將治療后癥狀改善，U-TP、尿沉渣鏡檢結果改善幅度均＞30%者，腎功能有所改善者記為部分緩解；將治療后癥狀與體征好轉，U-TP、尿沉渣鏡檢結果無明顯改善，腎功能基本持續不變者記為穩定；否則記為進展。臨床獲益率為完全緩解與部分緩解構成比之和。

1.4 統計學方法 以SPSS 17.0軟件為統計學分析工具，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后mAlb、Scr、BUN和U-TP水平變化 治療后聯合組和沖擊組mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均遠低于治療前（P＜0.05），且聯合組mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均遠低于沖擊組（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后mAlb、Scr、BUN和U-TP水平變化（x±s）Table 1 Changes of mAlb,Scr,BUN and U-TP levels before and after treatment(x±s)

2.2 有效性 聯合組與沖擊組臨床效果分布對比差異有統計學意義（P＜0.05），且前者臨床獲益率明顯高于后者（P＜0.05），見表2。

表2 有效性[n（%）]Table 2 The effect[n(%)]

2.3 安全性 聯合組治療期間共有12例發生不良反應，其中5例胃腸道不適、3例上呼吸道感染、2例肝損傷、1例脫發、1例白細胞減少合并庫欣貌，不良反應發生率為29.27%；沖擊組治療期間共有10例發生不良反應，其中5例胃腸道不適、2例上呼吸道感染、1例肝損傷、1例脫發、1例白細胞減少合并庫欣貌，不良反應發生率為24.39%。組間不良反應發生率對比差異無統計學意義（χ2=0.248，P=0.618）。

3 討論

重癥紫癜性腎炎作為過敏性紫癜的嚴重并發癥之一已經引起國內外學者的一致關注[4-5]。但是目前該病的發生機制尚未完全闡述清楚，推測與免疫球蛋白介導的Ⅲ型變態反應緊密相關。免疫復合物在腎臟系膜區沉積并通過補體旁路增強補體的生物學活性，促使血管發生炎性反應，逐漸對腎小球血管內皮產生損害。另一方面，血管內皮細胞的通透性增高也可增加紅細胞濾過和尿蛋白，誘發腎臟發生免疫病理性損傷，以系膜區免疫球蛋白A彌漫性沉積、新月體形成和異常增生為主要病理改變。雙重沖擊療法是利用環磷酰胺和糖皮質激素共同沖擊治療的一種用藥方案，其中環磷酰胺沖擊療法能夠減少免疫復合物的生成量，減輕腎臟負荷和損害[6]；甲潑尼松龍沖擊療法對炎癥反應和免疫過激均會產生抑制作用，控制多種炎性介質的釋放，達到減輕腎臟損害的目的。由此可知，雙重沖擊療法能夠協同發揮環磷酰胺與甲潑尼松龍單獨沖擊治療的優勢，增強對重癥紫癜性腎炎患兒的控制效果。

本研究結果中，治療后聯合組mAlb、Scr、BUN和U-TP水平均明顯低于本組內治療前和沖擊組治療后，且前者有效性分布與臨床獲益率相關數據也均明顯優于后者，表明對重癥紫癜性腎炎患兒在常規雙重沖擊療法的基礎上聯合玉屏風顆粒能夠顯著改善其腎功能，還可進一步改善臨床效果。此外，聯合組不良反應發生率與沖擊組相近，提示聯用玉屏風顆粒并不會顯著增多不良反應。玉屏風顆粒出于《丹溪心法》中的玉屏風散，是將黃芪、防風和白術3種中藥材經過現代加工工藝制作而成的一種中成藥，兼具益氣固表、扶正固本、清熱解毒的功效[7]?，F代藥理研究證實[8-9]，玉屏風散能夠增強自然殺傷細胞的生物學活性，提升機體的體液免疫功能，抵抗致病菌、流感病毒的侵襲，還可控制變態反應和應激性，增強腎上腺皮質的功能，而上述一系列作用也是控制機體對致敏因素發生的危險因素的基礎。既往牛文忠等人研究表明[10]，玉屏風散在過敏性紫癜患兒中的治療作用顯著，能夠有效防治腎功能損害，改善體液免疫功能，但是該藥物在重癥紫癜性腎炎患兒的研究尚少。結合本研究結果與上述分析可知玉屏風顆粒對重癥紫癜性腎炎患兒的確具有良好的治療作用。

綜上所述，建議對重癥紫癜性腎炎患兒聯合采用玉屏風顆粒和雙重沖擊療法實施治療，以改善腎功能，增強治療效果，且并不會顯著增加不良反應發生風險。