急診重癥監護病房內創傷患者死亡風險因素的分析

（江蘇大學附屬昆山醫院急診醫學科 江蘇 昆山 215300）

朱月蘭 陶曄 蔣琴 姚敏學（通訊作者）

目前，創傷性傷害是引起青壯年死亡和永久性殘疾的主要原因。隨著醫療技術的不斷發展，嚴重的創傷患者經常需要進入重癥監護室(Intensive Care Unit,ICU)進行治療，因此在過去這幾十年中嚴重創傷患者死亡率逐年降低。急診重癥監護室(Emergency Intensive Care Unit,EICU)作為急診專科ICU其擁有先進的技術和專業的醫生和護理人員，在治療嚴重創傷方面具有無可替代的作用。研究證明，在此類專業ICU中接受治療可顯著減少該類患者的死亡率[1]。盡管如此，在EICU中嚴重創傷患者的死亡事件仍時有發生，故早期識別死亡高風險患者有助于行針對性治療和預防性介入。此外，對提高此類患者的醫療和護理質量至關重要[2]。

1.資料與方法

1.1 試驗設計和研究對象

本研究為回顧性病例對照研究，收集2014年1月—2016年12月收治于昆山市第一人民醫院EICU的創傷患者資料。依據患者最終結局分為存活組及非存活組。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）EICU住院時長大于24小時；剔除標準：（1）合并有嚴重心肺肝腎及血液系統疾病；（2）合并有溺水及嚴重燒傷；（3）存在嚴重創傷部位漏診和誤診。（4）治療終結前轉院或自動出院者。

1.2 數據采集

所有數據均來自于患者入院前24小時的病歷。包括：性別、年齡、受創原因、是否行急診手術、EICU住院天數、AIS評分≥3分的創傷部位及數量、查爾森合并癥指數(Charlson comorbidity score,CCI)、急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHE Ⅱ)評分、簡化急性生理學評分系統Ⅱ(simplified acute physiology score Ⅱ,SAPS Ⅱ)評分、邏輯器官功能障礙評分（logistic organ dysfunction score,LODS）、新損傷嚴重度評分(new injury severity score,NISS)。此外，根據APACHE Ⅱ、SAPS Ⅱ、LODS得分分別計算出兩組患者預計死亡風險率。

1.3 數據分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析。正態分布計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態分布計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Kolmogorov—Smirnov Z檢驗。計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher的精確檢驗。篩選出上述檢驗差異有統計學意義（P＜0.05）的數據進行多因素非條件Logistic回歸分析以判斷獨立的有意義的數據。

2.結果

2.1 EICU內創傷患者死亡影響因素的單因素分析

共篩選符合納入標準的患者150例，其中男性126例（84%），女性24例（16%），年齡42.56±10.8歲，最終在EICU死亡38例（25.3%）。

與存活組比較，非存活組年齡大，受創原因以交通事故及高處墜落這種高能創傷為主，常為多發傷，EICU住院時間短，APACHE Ⅱ預計死亡風險率、SAPS Ⅱ預計死亡風險率和LODS預計死亡風險率高，NISS評分高（均P＜0.05）。（詳見表1，2）

表1 EICU創傷患者死亡危險因素的單因素分析（計數資料）

表2 EICU創傷患者死亡危險因素的單因素分析（計量資料）

2.2 EICU內創傷患者死亡影響因素的多因素分析

將單因素分析有統計學意義的相關因素采用逐步向前法進行多因素非條件logistic回歸分析，結果顯示：患者年齡越大、入院時SAPS Ⅱ預計死亡風險率和NISS越高，患者死亡風險增加。隨著EICU住院時間的推移，患者死亡風險持續降低。（詳見表3）

表3 EICU創傷患者死亡影響因素的多因素logistic回歸分析

3.討論

隨著社會的發展和工業的進步，嚴重創傷已成為危害青壯年生存和生存質量的首要原因[3]。從我們研究發現，嚴重創傷患者中大多數為男性，占84.0%，但是性別并不影響患者死亡率，這與其他文獻報道一致[4]。

在本研究中可以看到，交通事故是引起嚴重創傷的首要因素，其次為高處墜落傷。此類創傷常合并有嚴重的顱腦及胸部損傷，其中顱腦損傷被認為是嚴重創傷患者中最常見、最直接的早期死亡因素[5]。即使患者存活也極易導致嚴重殘疾，致患者生存質量下降[6]。在本研究中，上述兩種原因所導致的嚴重創傷比例達80.7%，其中81%伴有顱腦外傷。我們還發現，交通事故導致死亡的27例患者中有22例患者為行人、騎自行車者和騎電瓶車者，這與患者缺乏相關保護，使得他們更多地暴露在多次創傷中有關。

在多因素回歸分析中我們可以看出，相較于其他影響因素，年齡、SAPS Ⅱ預計死亡風險率及NISS更好地預測了患者的早期死亡風險。年齡是影響患者預后的重要的因素之一，非存活組患者普遍比存活組患者年齡大，這可能是由于衰老導致患者代償能力降低，從而導致其死亡風險增加。本研究中，SAPS Ⅱ相較于APACHE Ⅱ及LODS更好地預測了患者的死亡風險，這與Ulvik[7]等的研究結果一致。NISS是評價創傷嚴重程度的常用方法之一，其分值的高地與創傷預后密切相關，NISS≥23常被界定為嚴重多發傷，且得分越高，傷情越重。此次研究中，非存活組患者NISS評分絕大部分大于23分，提示NISS對多發傷的轉歸具有較好的預測價值[8]。

另一方面，本研究也顯示存活組患者EICU住院天數普遍較非存活組患者長，這可能是由于隨著治療時間的延長，各種危及生命的損傷得到有效的控制，患者平穩地度過的危險期，從而死亡率逐步下降。Acosta[9]等就曾分析指出，因中樞神經系統損傷而死亡的患者主要集中在入院的72h內。

總而言之，針對本地區的EICU內創傷患者的特點，本研究有助于識別早期死亡風險較高的患者，從而提供更高質量的治療與護理服務。此外，通過非存活組患者死亡原因的回顧性分析，亦可尋找治療與護理工作中的不足，并持續對醫療質量進行改進，減少不良事件，確保患者安全。

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