第四腦室內原發性中樞神經系統淋巴瘤1例并文獻復習

（徐州醫科大學附屬醫院神經外科 江蘇 徐州 221000）

戰文建 解哨（通訊作者） 晁曉峰

1.臨床資料

患者，男，61歲，因“頭暈伴嘔吐半月余”于2017年8月1日入院。既往有銀屑病史十余年，外用藥物控制。查體見患者神清，精神可，頸軟，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，四肢活動自如，肌力Ⅴ級，肌張力不高，指鼻試驗陰性。頭顱MR平掃+增強檢查提示：四腦室后緣見結節影，呈長T1長T2信號，邊界欠清，增強后可見病灶均勻明顯強化，四腦室受壓，腦溝回清晰，中線結構居中（圖1.A、B、C、D、E）。胸腹部CT檢查未見占位性病變。患者于2017年8月3日在全麻下行開顱腫瘤切除術，術中見腫瘤位于四腦室內，與小腦半球、蚓部、扁桃體粘連，腫瘤軟韌不均，色灰白，鏡下全切腫瘤，大小約3cm×2cm×3cm。病理（圖1.F）及免疫組化：CD20(＋), PAX-5(＋), CD10(＋), BCL-6(＋), CD19(＋), MUM1(－), CD3(T細胞＋), CD5(T細胞＋), Ki-67(＋約70%), CD30(－),EMA(－), C-Myc（＋＜40%）, Bcl-2(散＋)， CKpan(－),CD38(＋), CD138(－), KAPPA(－), LAMBDA(－), CD43(T細胞＋), GFAP(－), NSE(－), S100(－),原位雜交：EBER(－), 結合HE切片，為B細胞淋巴瘤，符合彌漫大B細胞淋巴瘤，生發中心起源。患者術后復查頭顱MR增強提示四腦室后緣結節強化影（圖2.A、B）。一月后患者因頭暈伴嘔吐癥狀復現，予頭顱MR增強檢查提示病灶進展（圖2.C、D），住院予三維適形放療，并行5周期化療（甲氨蝶呤+替莫唑胺），2018年5月10日患者頭顱MR增強檢查未見腫瘤復發（圖2.E、F）。

圖1 患者術前MR平掃+增強及術后HE切片。

圖2 患者術后MR增強掃描結果。

2.討論

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma,PCNSL)是指起源并僅累及中樞神經系統的非霍其金淋巴瘤，此病惡性程度高、預后差，自然病程約3～6個月，綜合治療后平均生存期約15～45個月。PCNSL可累及大腦、脊髓、眼睛、腦膜和顱神經，但不累及身體其他部位。原發性中樞神經系統淋巴瘤發病率低，占中樞神經系統腫瘤的3%，占所有淋巴瘤的1%[1]。PCNSL在男性患者中發病率高，多于40～60歲間發病，常見于免疫缺陷患者，但在我國此病多發生于免疫缺陷正常患者。

腦室內原發性中樞神經系統淋巴瘤（intraventricular primary central nervous system lymphoma,IVPCNSL）是PCNSL中一種罕見的類型，目前也只見于個案報道[2-7]。IVPCNSL可見于側腦室和四腦室，可為單發或多發，有些可合并腦實質內病變。臨床上單發于四腦室的淋巴瘤更是少見[2,3,5,6]。此病臨床表現無特異性，可出現顱高壓癥狀如頭痛、惡心嘔吐，因位于腦室，可引起梗阻性腦積水。目前腦室內原發性淋巴瘤誤診率高[5]，主要是歸因于其臨床癥狀、影像學及實驗室檢查缺乏特異性表現。

總結已報道的PCNSL及IVPCNSL的影像學檢查特點，并結合此例，我們發現四腦室內原發性中樞神經系統淋巴瘤的一些特點：（1）在頭顱MR平掃+增強檢查中表現為長或等T1信號，在T2相上表現為長或等T2信號，注射對比劑后腫瘤一般明顯均勻強化；（2）腫瘤一般形態欠規則，可附著于腦室壁爬行性生長，部分可通過腦室孔道向外生長[5]；（3）腫瘤一般與腦干之間留有間隙，很少伴有腦積水發生；（4）實驗室檢查無特異性，免疫系列及艾滋病檢查大多為陰性。

第四腦室原發性中樞神經系統淋巴瘤一般需與腦室內腫瘤如腦膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤、室管膜等鑒別：（1）腦膜瘤好發于側腦室，一般形態較規則，增強后明顯強化，女性發病高，而IVPCNSL形態不規則，好發于男性；（2）脈絡叢乳頭狀瘤好發于側腦室三角區，一般起源于脈絡叢，因腫瘤異常分泌腦脊液常合并非梗阻性腦積水，增強掃描強化明顯，但局部放大后可見占位顆粒狀似桑葚樣改變。（3）室管膜瘤一般起源于四腦室底，增強可見蜂窩樣強化，可合并腦積水發生[8]。

根據歐洲神經腫瘤協會制定的免疫功能正常的原發CNS淋巴瘤循證治療指南[1]，原發性中樞神經系統淋巴瘤的診斷必須經過病理學診斷，其中免疫組化結果必不可少，以（CD19，CD20，PAX5）、BCL6、MUM1/IRF4和CD10等的B細胞標志應作為主要標記。原發性中樞神經系統淋巴瘤對放療及化療均較敏感，在手術或穿刺明確病理后根據病情應采用全腦放療，然后應用大劑量甲氨蝶呤聯合大劑量阿糖胞苷或替莫唑胺進行化療。另外對于復發難治的PCNSL可考慮采用大劑量化療聯合自體造血干細胞移植。本例患者因頭暈伴嘔吐等癥狀入院，并行開顱腫瘤切除術，術后患者頭暈及嘔吐癥狀消失，患者好轉出院。術后因患者個人原因未及時行放療，術后一月復查MR提示腫瘤較術前明顯擴大，這提示淋巴瘤惡性程度高，生長速度迅速，予全腦放療后并行5個周期性化療，定期復查頭顱MR提示患者腫瘤體積逐漸縮小并消失。

綜上，第四腦室原發性中樞神經系統淋巴瘤的影像學診斷缺乏特異性指標，影像學檢查誤診率高，手術或立體定向穿刺獲取標本是明確本病的直接方法，術后聯合放化療是延長患者生命的有效手段。

[1]Hoang-Xuan, K.,Bessell,E.,Bromberg,J.,et al.Diagnosis and treatment of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients:guidelines from the European Association for Neuro-Oncology. The Lancet Oncology.2015,16(7): e322-e332.

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[7]張龍，張珮，張功義，等.多發腦室內原發中樞性淋巴瘤1例報告[J].中華神經外科疾病研究雜志，2015，14:372-373.

[8]肖道雄，孫勝軍，彭吉東，等.第四腦室室管膜瘤的CT、MRI影像表現[J].臨床放射學雜志，2012，31:782-785.