腹腔鏡在二次膽道手術治療膽總管結石中的應用

樊弘毅

（南通市通州區第三人民醫院普外科 江蘇 南通 226311）

受到解剖結構變異、腹腔組織粘連等因素的影響，臨床中多采取傳統開腹手術的方式為二次膽道手術膽總管結石患者開展治療。近年來，腹腔鏡手術技術不斷進步，相關醫生的臨床經驗更加豐富，為二次治療膽總管結石患者實施腹腔鏡手術已經成為一種可能，文中就此展開研究，詳情如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究對象收集于2017年1月12月，共85例。觀察組45例：男24例、女21例，平均年齡（45.5±6.3）歲，單發結石10例、多發結石35例，膽總管擴張平均為（1.42±0.55）cm；對照組40例：男21例、女19例，平均年齡（46.3±5.4）歲，單發結石8例、多發結石32例，膽總管擴張平均為（1.43±0.52）cm。兩組患者的性別、年齡、病情、手術史等一般資料對比均為P＞0.05，可行比較。

納入及排除標準：均為二次膽道手術治療，影像結果顯示患者存在膽總管結石，膽總管結石的直徑大于在10mm及以上。明確排除合并其他胃腸道疾病患者、合并身體重要器官功能損傷患者、妊娠及哺乳期婦女。

1.2 治療方法

對照組患者接受傳統開腹手術治療：為患者行全麻，在右側肋緣下或旁正中切口入路，將發生粘連的組織分離開，將膽總管切開并進行常規探查，在膽道鏡的指示下取石，使用T管引流。

觀察組患者接受腹腔鏡手術治療：患者取仰臥為，頭高腳低，右側抬高30度，行全麻。第一個臍部觀察孔穿刺位置需要與之前的手術切口位置保持一定的距離，建立氣腹，壓力為12mmHg。直視下做第二個臍部觀察孔，選擇粘連較少的右腋前線與平臍連線的交點上方2～3cm的位置。分離腹腔粘連，使用電凝鉤和超聲刀來完成，直視下做第三個操作孔。暴露肝十二指腸韌帶，確認后將膽總管切開，置入膽道鏡取石，對于困難結石可先進行鈥激光碎石。判斷患者石佛鋪存在膽管狹窄和括約肌功能情況，確定患者情況正常后放置T管，縫合膽總管，完成常規術后處理。

1.3 臨床觀察指標

對比兩組手術時間、術中出血量、術后并發癥、結石清除率。

1.4 統計學方法

研究通過SPSS19.0統計學軟件對比數據，計數資料以（n，%）表示，通過卡方檢驗，計量資料則以（±s）表示，通過t檢驗，P＜0.05時差異在統計學當中存在意義。

2.結果

兩組手術時間相近，觀察組平均術中出血量少于對照組（P＜0.05），術后胃腸功能恢復時間短于對照組（P＜0.05）。具體數據可見附表。

觀察組術后并發癥幾率為8.89%（4/45），分別為胃腸損傷2例、膽漏2例。對照組并發癥幾率為27.5%（11/40），分別為切口和腹腔感染7例、胃腸功能損傷3例、膽漏1例，差異對比χ2=5.047,P=0.024；觀察組結石清除率為95.56%（43/45），對照組結石清除率為92.5%（37/40），兩組比較χ2=0.357,P=0.550。

3.討論

膽管結石復發是臨床中常見的難題，經過首次膽道手術后，患者的膽道生理解剖結構發生了變化，且存在腹腔組織粘連的情況，二次手術室，手術野不清晰，極有可能影響手術效果，不利于預后。為了獲得更加清晰的手術野，臨床中多采用開腹手術方式為二次膽道手術膽總管結石患者進行治療。但是經驗表明，傳統開放手術可能引發出血、穿孔、膽道感染等并發癥，影響患者胃腸功能恢復[1]。

近年來，腹腔鏡手術技術發展迅速，隨著臨床經驗的不斷豐富和積累，既往膽道手術患者行腹腔鏡手術已經成為可能，且有大量文獻證明這種方式具有較高的安全性、有效性[2-3]。為了保證腹腔鏡手術的成功，需要在術前為患者進行嚴格的影響檢查，了解患者解剖結構的改變情況，了解結石的具體位置、數量、大小、膽管變異的情況，評估手術的難度和風險[4]。在手術的過程中，需要做好建立氣腹、分離腹腔粘連的處理，防止意外的損傷情況。這要求手術操作人員牢記腹腔鏡手術技術原則，具備豐富的臨床經驗。在本次研究中，兩組患者在手術操作時間、結石清除率方面的結果相近，證明腹腔鏡手術同樣具有較高的結石清除效果。并且觀察組患者術中出血量、胃腸功能恢復時間以及術后并發癥情況均好于對照組。雖然有4例患者出現了膽漏、胃腸功能損傷，但是經過后續治療均得到好轉，提示腹腔鏡手術具有良好的臨床價值。

附表 對比兩組手術情況（±s）

附表 對比兩組手術情況（±s）

組別 手術時間/min 術中出血量/ml 胃腸功能恢復時間/h觀察組（n=45） 121.42±10.35 73.82±9.14 28.45±4.05對照組（n=40） 122.15±9.86 114.35±34.26 41.42±6.14 t 0.331 7.641 11.614 P 0.741 0.000 0.000

4.結語

綜上所述，二次膽道手術治療膽總管結石過程中采用腹腔鏡技術和開腹手術在結束清除率上效果相近，但是腹腔鏡手術出血量少、并發癥少，術后康復快，更具有臨床價值。

[1]劉卓民.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石與開腹手術的療效比較[J].當代醫學，2012，18(18):18-19.

[2]許俊峰，郭獻廷.腹腔鏡再次膽道手術治療膽總管結石的外科技巧與應用價值[J].中國微創外科雜志，2017，17(07):615-617.

[3]肖昌武，邱容，李寧.腹腔鏡在二次膽道手術治療膽總管結石中的應用[J].中國微創外科雜志，2015，15(11):1004-1006.

[4]王晨，陶文雅，徐韋.腹腔鏡聯合膽道鏡與開腹手術治療膽總管結石臨床對比研究[J].中國普通外科雜志，2013，22(02):230-232.