乳酸在膿毒性休克早期診斷及目標導向治療中的意義

陳建華

（新疆鄯善縣人民醫院內科 新疆 鄯善 838200）

膿毒性休克是臨床上常見疾病，其發病的誘因較多，且醫學界對于這種疾病發病的機制并不完全清楚，這種疾病在ICU重癥患者中發病率較高，是患者死亡的主要原因。目前，醫學界對于膿毒性休克并沒有理想的根治辦法，傳統治療方法盡管能夠改善患者癥狀，但是患者治療后并發癥比較多，相關實驗結果顯示：在膿毒性休克患者中實行早期目標導向治療（Early goal directed therapy，EGDT）能夠有效的改善患者組織灌注不足及器官功能障礙，并有效的降低臨床死亡率[1-4]。為了探討乳酸在膿毒性休克患者早期診斷效果及目標導向在治療中的意義。本研究搜集了2011年l月—2013年10月間的80例急診患者治療的數據資料，對數據進行整理和分析，分析報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

根據膿毒癥實踐指南[2-3]，對來診的患者，立即進行相關檢查，得到確診患者均符合膿毒性休克相關標準，入院前患者都有藥物使用史，沒有甲狀腺等其他疾病。將本次研究中急診治療的80例患者包括男47例和女33例，80例患者被分為治療組和對照組，這些患者的年齡在39～84歲之間，平均年齡為48.4±1.5歲。患者中，18例重癥肺炎、12例擠壓傷綜合征、16例外科手術、15例心肺復蘇、8例腦血管意外、11例重癥胰腺炎。

1.2 方法

在乳酸指標指導下，對實驗組進行EGDT治療，對照組參照中心靜脈壓（CVP）進行EGDT治療，并監測不同時間點的乳酸指標值，當乳酸指標達到正常參考值＜2.0mmol/L時[5]，測定兩組患者的CVP、ScvO2氧合指數（PaO2/FiO2）、MAP及尿量的指標值并用均數±標準差（±s）形式表示記錄結果，最后采用卡方檢驗比較乳酸指標指導下的不同治療方案的統計學差異，P＜0.05差異具有統計學意義。乳酸指標測定的具體步驟如下：患者入院后，醫護人員對其進行常規檢查，確認患者的病情，并分析病因，患者入住我院后，醫護人員在患者第1h內（治療前），6、12、24、36h時間段靜脈抽取患者0.5ml血液，抽取過程中多采用橈靜脈作為其穿刺點；實驗中采用GEMpremier3000分析儀（威士達醫療設備（上海)有限公司生產）行血乳酸測定，乳酸正常參考值＜2.0mmol/L[5]。

1.3 觀察指標

本次研究中，認真記錄兩組患者達標需要的時間；達標時患者的相關指標，如：CVP、ScvO2氧合指數（PaO2/FiO2）、MAP等；以及患者在治療30天后的臨床死亡率以及發生多臟器功能障礙綜合征的概率等[6]。

1.4 統計學處理方法

本次實驗采用SPSS16軟件進行統計分析，在實驗中采用χ2檢驗統計學方法對患者治療時搜集的數據進行比較，計量資料采用均數±標準差（±s）。χ2檢驗（chi-square test）或稱卡方檢驗，是一種用途較廣的假設檢驗方法。可以分為成組比較（不配對資料）和個別比較（配對，或同一對象兩種處理的比較）兩類。

2.結果

本次調研中，與對照組的指標相比，實驗組CVP指標為（10.4±1.3mmHg）、MAP指標為（76.6±11.8mmHg）、ScvO2指標為（78.1±9.5%）、PaO2/FiO2指標為（378.2±50.3）、尿量為（0.47±0.13mL/（kg?h）），這些指標均高于對照組（P＜0.05具有統計學顯著性意義），具體見表1。

表1 兩組達治療目標所需時間及相關參數比較

本次研究中，在實驗組中MODS發生率為22.5%，包括9例病人，治療后死亡4例，死亡率為10%低于對照組（P＜0.05差異具有統計學），具體見表2。

表2 兩組30天內MODS發生率及病死率比較（%）

3.討論

膿毒性休克是臨床上常見的高發疾病，這種疾病在ICU患者中發病臨床較高，由于這種疾病病情變化較快，臨床死亡率較高因而近年來備受醫學界關注。目前，臨床上對于這種疾病并沒有的根治方法，根據相關實驗結果顯示：對于膿毒性休克患者采用液體復蘇效果較好，能夠改善患者癥狀。隨著醫療技術的飛速發展，EGDT在臨床上被更多的使用，從而取得理想的臨床治療效果。但是，臨床上出現的患者發病時心功能不全和對EGDT較低的依從性限制了EGDT的廣泛使用和普及。

近年來，為了降低膿毒性休克死亡率，乳酸在這種疾病早期診斷中使用較多[7]。本次實驗研究中，實驗組CVP指標為（10.4±1.3mmHg）、MAP指標為（76.6±11.8mmHg）、ScvO2指標為（78.1±9.5%）、PaO2/FiO2指標為（378.2±50.3）、尿量為（0.47±0.13mL/（kg?h））這些指標均高于對照組（P＜0.05統計學意義顯著）。因此，在乳酸導向下的EGDT治療膿毒性休克患者能夠顯著改善其血流動力學狀態，并減少血管活性藥物的使用。其機制是多方面的：（1）乳酸能夠更加準確的反應患者休克狀態下的血壓情況；（2）乳酸較好的導向作用使得EGDT更快達標；（3）乳酸能夠早期發現患者發生水腫，并防止患者治療過程中繼續增多。相關實驗結果顯示[8-9]：采用乳酸在膿毒性休克患者中進行早期診斷效果較好，能夠減少患者治療過程中藥物的用量，糾正患者的低氧狀態，使得患者乳酸也得到降低。因此，乳酸可以準確提示患者的組織灌注情況并對患者治療有較好的導向作用。

此外，本次調研中，實驗組中MODS發生率為22.5%，包括9例，治療后4例死亡，死亡率為10%低于對照組（P＜0.05統計學意義顯著），由此可以看出，在乳酸的導向作用下進行EGDT治療對患者治療后的預后較好，能夠快速、有效恢復患者的循環，增加患者排血量，減少組織、器官缺氧缺血時間，從而降低臨床死亡率。循證醫學相關研究結果顯示：在發病初期，對膿毒性休克患者進行充分的液體復蘇能夠有效地降低臨床死亡率，對患者的治療預后較好[10-12]。

綜上所述，在乳酸指導下進行的膿毒性休克患者的EGDT治療，可更快糾正血流動力學和氧代謝異常，并改善患者預后，值得大力推廣使用。

[1]中華醫學會兒科學分會急救學組，中華醫學會急診學分會兒科組，中華兒科雜志編輯委員會.兒科感染性休克（膿毒性休克）診療推薦方案.中華兒科雜志，2012，44(8):596-598.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)[J].中華危重病急救醫學，2015，27(6):401-426.

[3]陳仁波，陳耀龍，蓋國忠.基于RIGHT標準分析膿毒癥實踐指南的報告規范[J].中國中藥雜志，2017，42（8）：1514-1518.

[4]秦嫣然，劉成軍，許峰，等.血管活性藥物評分與兒童膿毒性休克預后的關系[J].中國當代兒科雜志，2018，20（2）：106-111.

[5]黃彩芝，莫麗亞，胡彬，等.膿毒癥患兒血乳酸水平的動態監測及意義[J].實用預防醫學，2010，17（2）:380-381.

[6]馮玉峰，葉宏偉，鄭峰.早期液體復蘇對于膿毒性休克患者血管外肺水及相關因素的影響[J].山東醫藥，2008，48（31）：56-57．

[7]何征宇，皋源，王祥瑞，等.早期目標導向治療在感染性休克中應用的臨床探討[J]．中國危重病急救醫學，2011，19（1）：14-161．

[8]程立新，閏玉榮，劉文帥.早期目標導向液體治療在感染性休克的應用研究[J]．中國現代藥物應用，2012，4（10）：9-10.

[9]李真玉，趙君，陳賓.液體平衡狀態和心功能變化與膿毒性休克患者預后的關系[J].中華普通外科雜志，中華普通外科雜志，2016，31(5):402-405.

[10]王濤，夏永富，郝東，等.膿毒性休克早期液體復蘇對血管外肺水的影響及相關因索研究[J].中國危重病急救醫學，2014，26（1）:51-55．

[11]郭楓林，許川雅.外科膿毒癥手術患者液體復蘇的研究進展[J].中國微創外科雜志，2017，17(8):736-739.

[12]齊穎，陳兵.膿毒性休克限制性液體復蘇的臨床研究[J].天津醫科大學學報，2017，23（4）：324-326.