急性胰腺炎伴煙霧病腦梗死1例報道

賴針珍

（天臺縣人民醫院 浙江 天臺 317200）

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指多種病因導致胰酶在胰腺內被激活，引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應，對于輕癥急性胰腺炎合并腦梗死報道較少。現報告AP并發煙霧病腦梗死1例。

1.臨床資料

患者，男，27歲，因“腹痛、嘔吐6天，懶言少語5天”于2016-04-07入院。患者既往有口干、多飲伴體重減輕半年，未診治。患者6天前出現中上腹痛，為鈍痛，持續性，較劇，無放射痛，伴惡心嘔吐數次，為胃內容物；5天前出現懶言少語，口齒清，理解力正常，伴小便失禁，無頭痛，無肢體無力，無頭暈，無視物模糊、視物雙影，無耳鳴、耳聾，無吞咽困難。查體：T36.5℃，呼吸17次/分，脈搏70次/分，血壓151/99mmHg，神志清，精神軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟聽診無殊，腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛。表情淡漠，頸無抵抗，布氏征、克氏征陰性。對答切題，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，眼球活動基本正常，雙側額紋對稱，鼻唇溝無變淺，口角無歪斜，伸舌居中，四肢腱反射正常，左側Hoffmann征陽性，共濟運動協調，四肢肌力5級，肌張力無亢減，雙側深淺感覺無減退，雙側巴氏征陰性。輔助檢查：血淀粉酶(血液)：310U/L；生化提示總膽紅素36.2μmol/L、直接膽紅素4.7μmol/L、間接膽紅素31.5μmol/L、總蛋白59.8g/L、白蛋白/球蛋白1.49、葡萄糖8.04mmol/L、尿酸545μmol/L、總膽固醇9.20mmol/L、甘油三酯2.84mmol/L、高密度脂蛋白0.88mmol/L、低密度脂蛋白6.25mmol/L、載脂蛋白A10.69g/L、載脂蛋白B1.98g/L、β羥丁酸1.84mmol/L。糖化血紅蛋白11.8%。免疫全套、抗O、類風濕因子、抗核抗體、抗心磷脂抗體、血沉、梅毒抗體、HIV、丙肝抗體、乙肝表面抗原、大便常規、腫瘤全套、甲狀腺功能正常。腦脊液壓力102mmH2O。腦脊液常規：顏色無色、性狀清、有核細胞2×106/L、紅細胞0×106/L、潘氏試驗(Pandys test)陰性。腦脊液生化：葡萄糖5.72mmol/L、蛋白含量60.50mg/dL。腦脊液結核菌涂片陰性。腦脊液墨汁染色未檢到隱球菌。腦脊液細菌、真菌培養未生長。凝血譜(血漿)：血漿纖維蛋白原4.74g/L、D-二聚體1560μg/L。血常規（五分類）：白細胞13.4×109/L，中性粒細胞73.3%，CRP 56mg/L。維生素B12測定949pmol/L、鐵蛋白773.3ng/mL。動態心電圖提示竇性心動過緩。心超正常。頸部B超：頸動脈和椎動脈未見異常。腹部增強CT提示急性胰腺炎。左房CTA未見明顯異常。頭顱磁共振提示：雙側額葉白質及半卵圓中心多發異常信號，考慮亞急性梗死灶。頭顱MRA示兩側大腦中動脈及前動脈閉塞，顱底周圍見有較多側枝循環血管影，兩側后動脈遠端分支增粗、迂曲，上述征象考慮煙霧病。診斷（1）腦梗死（2）煙霧病（3）急性胰腺炎4.2型糖尿病。予抑酸抑酶、抗感染補液、降血糖、抗血小板聚集、穩定斑塊等治療，腹痛消失，小便失禁消失，好轉出院。2016-07-04在浙江大學醫學院附屬第二醫院全麻下行顳淺動脈大腦中動脈吻合術，術后恢復良好。

圖1 頭顱DWI提示多發腦梗死

圖2

圖2頭顱MRA示兩側大腦中動脈及前動脈閉塞，顱底周圍見有較多側枝循環血管影，兩側后動脈遠端分支增粗、迂曲，兩側頸內動脈未見明顯異常。

2.討論

急性胰腺炎合并神經系統損害主要是胰性腦病，表現為定向力障礙、意識模糊、煩躁、抑郁、躁狂等神經精神障礙[1]。國外研究認為胰性腦病一旦發生，死亡率很高，約67%～100%[2]。國內學者[3-4]報道了重癥胰腺炎合并大面積腦梗死數例，臨床結局較差；但對于輕癥急性胰腺炎合并腦梗死報道較少，容易被大家忽視。胰性腦病和腦梗死的治療方案是不同的，因此急性胰腺炎期間合并神經精神障礙時，兩者鑒別很關鍵。

本例患者以情緒淡漠、懶言少語，伴小便失禁起病，定位考慮額葉；患者青年，急性起病，無進行性加重，頭顱MR提示兩側額葉多發病灶，定性診斷腦梗死，輔助檢查無心源性依據，頭顱MRA提示兩側大腦中動脈及前動脈閉塞，故病因考慮煙霧病。發病機制中既往研究[5]發現有動脈-動脈栓塞、低灌注/栓子清除障礙或二者共同參與。該患者年級輕，血糖、血脂、低密度脂蛋白偏高，頭顱MR提示有煙霧病，故考慮急性胰腺炎的發生誘發了煙霧病腦梗死。分析原因如下：（1）該患者高脂血癥、D-二聚體異常升高，血液濃縮處于高凝狀態，易形成血栓。（2）患者急性胰腺炎后局部組織炎癥滲出、血糖偏高，有效循環血容量減少，組織灌注相對不足，影響腦血管灌注壓，直接減少腦局部血流灌注。

本病例提示在急性胰腺炎的治療過程中，如果出現神志精神障礙，應高度警惕腦梗死，特別是沒有偏癱等局灶神經功能缺損表現時，容易被誤診；需要與胰性腦病、腦炎、糖尿病高滲性昏迷等鑒別，為疾病的早期治療爭取時機。

[1]葉子，沈世強.重癥急性胰腺炎合并胰性腦病的機制及診治進展[J].腹部外科，2017，30(6):492-495.

[2]Wang X,Zhuang X,Wei R,et al．Protective effects of acanthopanax vs.Ulinastatin against severe acute pancreatitis-induced brain injury in rats. Int Immunopharmacol, 2015,24:285-298.

[3]夏譽，葉素貞，何金彩.急性胰腺炎并發腦梗死1例[J].溫州醫科大學學報，2015，45(11):854-855.

[4]王龍，辛毅.急性胰腺炎致使腦梗死加重1例[J].內科急危重癥雜志，2014，20(1):71-72.

[5]高紅華，高連波，文佳媚.成年缺血性煙霧病腦梗死的分布模式及側支循環特點[J].介入放射學雜志，2013，22(8):621-624.