SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)后抗反流病的臨床改進(jìn)

吳必超 楊書成 黃志華 陳健 金鳳瑪 袁志超

（江蘇省鹽城市第二人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224003）

食管胃結(jié)合部腺癌（Adenocarcinoma of esophagogastricjunction，AEG）是治療近端胃癌的常用外科方法，對于如何選擇擇手術(shù)入路，國內(nèi)外還是有一定爭議，對于SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌根治術(shù)，我院多采取經(jīng)腹，SiewertⅠ型AEG患者采用進(jìn)胸或者經(jīng)腹經(jīng)膈肌，也的采取胸腹聯(lián)合切口。對于AEG術(shù)后患者出現(xiàn)的反流癥狀，以前我們通常用胃動力藥，H2受體拮抗劑，質(zhì)子泵，或者讓患者坐位進(jìn)食，餐后適度減少平臥等被動方法，效果有一定限制，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和影響病人生活質(zhì)量，本研究以A組作為對照試驗(yàn)組，與B組作為試驗(yàn)組，探索和償試食管胃結(jié)合部腺癌（AEG）的SiewertⅡ、Ⅲ型合理術(shù)式，為的選擇提供臨床經(jīng)驗(yàn)。減少和減輕反流性食管病(gastroesophageal reflux disease,GERD)尋找更合理的方法，減輕或預(yù)防術(shù)后反流，我們在原有手術(shù)基礎(chǔ)上，試著改進(jìn)重建吻合口的方法，為企盼圖減少反流性食管炎能獲得益處。

1.資料和方法

1.1 研究對象

利用我院外科2013年1月—2017年12月間，開展經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口，行根治性切除食管胃結(jié)合部腺癌手術(shù)260例，其中SiewertⅠ型AEG患者12例、SiewertⅡ型患者116例、Ⅲ型患者132例，男141例，女119例。年齡30～81歲，平均51±14.2歲，A、B組所有病例數(shù)均為隨機(jī)分配，研究資料的病例，病程，病灶大小，侵犯程度和病理、性別、年齡等均相似，以減少非研究因素干擾的影響。

1.2 方法

方法：選擇我院外科2013年1月—2017年12月間開腹行根治性治療的260例SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者的臨床資料進(jìn)行對比分析。根據(jù)術(shù)式不同分為以下二組：A組：根治性近側(cè)胃大部切除、26#或29#管狀吻合器端（食管下端）側(cè)（殘胃大彎后壁）吻合組（130例，男76例，女56例），B組：根治性近側(cè)胃大部切除、26#或29#管狀吻合器端（食管下端）側(cè)（殘胃大彎后壁）吻合+吻合口前方胃壁與食管前壁內(nèi)翻縫合，并距吻合口2～3cm處胃大彎側(cè)懸吊重建人工胃底組，（130例，男65例，女63例）。比較術(shù)后兩組病例，一個月和六個月胃排空時間，胃返流情況，吻合口狹窄，通過術(shù)后上消化道鋇劑造影，胃鏡檢查，觀察鋇劑流進(jìn)十二指腸時間，吻合口有無狹窄，有術(shù)后噯氣返酸、返膽汁癥狀的患者觀察食管粘膜有無粘膜損害，滲出病變，紅斑伴或不伴有滲出或表淺糜爛，慢性粘膜病變，有潰瘍、管壁纖維化，Barrett病變等。為減少部分病例害怕因檢查對身體不利影響。檢查前做好相關(guān)解釋工作，避免拒絕胃鏡和病理活檢，影響本組部分?jǐn)?shù)據(jù)統(tǒng)計計算。

評價標(biāo)準(zhǔn)：排空過緩（以超過6小時鋇劑排空不完全，或殘留大于攝入量的50%），狹窄：造影吻合口小于7mm或胃鏡不能通過。胃返流：術(shù)后每日主訴有噯氣酸返酸，餐后返流和嘔吐少量食物。

2.結(jié)果

A組130例中，排空過緩1例、狹窄0例、胃返流34例，反流所致的食管炎癥按Savary-Miller標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級19例，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例，Ⅳ級：1例，并出現(xiàn)慢性粘膜病變，瘢痕化伴Barrett食管并發(fā)癥。胃食管反流率26%。B組130例中，排空過緩2例、狹窄0例、胃返流17例，其中反流所致的食管炎Ⅰ級7例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例，Ⅳ級：0例,反流率低于A組。胃食管反流率為13%。如表1所示。AEG根治性近側(cè)胃大部切除、管狀吻合器端食管下端和遠(yuǎn)端殘胃大彎后側(cè)壁吻合后，將吻合口前方胃壁與食管前壁內(nèi)翻縫合，胃懸吊重建人工胃底，將減少反流，且無吻合口狹窄發(fā)生，取得滿意效果，較A組能降低GERD發(fā)生率。

表 比較兩組患者臨床指標(biāo)

3.討論

食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of the esophagogastric junction,AEG)作為一類不同于食管癌和胃癌的獨(dú)立疾病。但其5年存活率較低，為26.6%～38.5%[1]。也有報道5年存活率在60%以上，主要?dú)w結(jié)于早期治療和醫(yī)學(xué)進(jìn)步。Siewert分型是胃近端腺癌常用的方法，臨床主要病例以Ⅱ型和Ⅲ型為主。而以食管遠(yuǎn)端腸上皮化生(Barrettesophagus)為主要的多見于I型，由于AEG根治術(shù)，切除了原有的賁門結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致連接部的括約功能丟失，胃內(nèi)容物進(jìn)入食管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)癥狀及食管黏膜病變。手術(shù)后吻合口疤痕，攣縮導(dǎo)致吻合口狹窄偶有發(fā)生，術(shù)后更多見的是造成胃食管反流，常見癥狀為反酸，燒灼感，胸骨后隱痛不適，進(jìn)食不適，大便隱血等。如果不及時處理，

可發(fā)展成術(shù)后胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）。客觀上它是一種多因素促成的上消化道運(yùn)動障礙性疾病。由于食管下端括約肌功能失調(diào)，嚴(yán)重者可發(fā)展成Barrett食管。在GERD發(fā)病機(jī)制中，最主要的是食管下端括約肌的功能狀態(tài)。原有胃食管交界的解剖結(jié)構(gòu)有利于抗反流，食管下端括約肌壓力和膈肌腳的收縮，對胃食管反流均有拮抗作用，手術(shù)后改變了這一基礎(chǔ)，因此為預(yù)防反流性食管炎、甚至GERD，臨床工作者進(jìn)行了各種研究，徐群[2，3]等 利用腹腔鏡行Nissen和Toupet胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝合并胃食管反流病，術(shù)后均未出現(xiàn)反酸,燒心等胃食管反流病典型癥狀。Nissen這種術(shù)式應(yīng)用廣效果佳，尤其是對術(shù)前食管測壓證明食管功能正常的患者更為適用。

本試驗(yàn)組，根治性近側(cè)胃大部切除、26號管狀吻合器食管下端與殘胃大彎后側(cè)壁吻合，嘗試在吻合口前方將胃壁與食管前壁內(nèi)翻間斷縫合三針，對殘胃較大者，距吻合口3～4cm處，將胃大彎側(cè)懸吊于膈肌腳重建人工胃底，可以達(dá)到以下目的：升高食管下部括約能力，內(nèi)翻折疊的胃不但加強(qiáng)吻合口安全，還能將前側(cè)粘膜皺折增加起活瓣作用，只允許食物向下單方向通過。重建人工胃底的作用可防止在進(jìn)食吞入氣體時，減少噯氣的發(fā)生率。在手術(shù)基礎(chǔ)上，適當(dāng)加以改進(jìn)，不增加手術(shù)成本，不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得良好效果，避免了術(shù)后服藥的不便，減少患者經(jīng)濟(jì)地出，改善患者的生活質(zhì)量。對照組A組中，A組胃食管反流率26%，而B組中，僅為13%。說明有一定的臨床應(yīng)用價值，但是，由于所選病例數(shù)較少，仍然需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

[1]池苗苗，戴飛飛，王亞坤，謝長生.Her-2表達(dá)在食管胃結(jié)合部腺癌中的作用研究進(jìn)展[J].中國腫瘤，2015年第24卷1期，49-51.

[2]陳建峰.腹腔鏡下nissen與toupet胃底折疊術(shù)治療反流性食管炎效果比較[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，Journal：Chinese Journal of Rural Medicine and Pharmacy,2015年，22卷(19期)：29-31.

[3]徐群，楊福全，劉佳鑫，郭自成，徐琨，孟相真.《中華胃食管反流病電子雜志》，2016年04期.