主動性篩查預防重癥監護病房MRSA醫院內傳播與感染的系統評價

陽晉 彭凈 邢凡凡 葉海燕 戴貴劍 劉潔玲

（香港大學深圳醫院臨床微生物及感染控制科 廣東 深圳 518000）

重癥監護室（ICU）患者罹患嚴重的基礎疾病，免疫狀態及抵抗力差，接受侵入性操作多，使用廣譜抗生素量大且時間長，醫院感染發生率及死亡率較高[1]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus，MRSA）是導致醫院感染發生的重要多重耐藥菌之一，其在ICU患者中受到廣泛關注[2]。

主動性篩查可及時發現多重耐藥菌定植者，從而及時對其進行隔離并實施相應預防控制措施，以預防其在醫院內傳播及暴發流行。針對多重耐藥菌的預防與控制，我國衛生部2011年下發的《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》中，要求“必要時開展多重耐藥菌主動篩查”。但目前對主動性篩查阻斷多重耐藥菌醫院內傳播及感染的有效性尚存在分歧：（1）贊同者認為，主動性篩查符合預防醫學 “三早”中的的早發現原則，為“早預防”及“早采取隔離措施”提供前提條件，且目前大多數的研究表明進行主動性篩查可以降低多重耐藥菌醫院感染率；（2）不贊同者認為主動性篩查能夠降低多重耐藥菌醫院內傳播及感染的作用到底有多大尚缺少證據支持，他們認為做好手衛生、環境清潔消毒、物品專用、合理使用抗菌藥物等措施更為重要，否則主動性篩查并不會降低多重耐藥醫院感染率，只是增加醫院人力、物力及財力支出。

故目前就是否對重癥監護室MRSA患者進行主動性篩查，以及主動性篩查實施時具體事項的解決方案并沒有達成共識，本研究旨在運用循證醫學理論及方法，對現有文獻進行綜合分析，并通過進行系統評價，科學回答這一問題，以探尋更有效的預防重癥監護室MRSA醫院內傳播及感染的措施。

1.資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 試驗設計類型 主動性篩查預防重癥監護病房MRSA醫院內傳播及感染的所有隨機對照試驗，受語種限制，僅納入中、英文文獻。

1.1.2 研究對象 所有入住ICU時間大于72h患者。

1.1.3 試驗干預措施 試驗組行主動性篩查+接觸隔離措施，對照組無篩查+標準預防措施。主動性篩查方法為鼻拭子MRSA篩查培養。

1.1.4 結果判定指標

（l）療效指標：MRSA醫院內攜帶或感染率(以每1000病人日平均醫院內MRSA攜帶或感染事件發生頻次數進行計算)。

（2）安全性指標：主動性篩查對ICU患者可能存在的不良反應。

1.2 臨床試驗的文獻檢索

檢索醫學相關數據庫（包括PubMed，EMBASE，Cochrane 系統評價數據庫，CBMdisc等，年限：1995-2017）。

1.3 納入文獻的篩選

文獻資料的篩選按初篩、閱讀全文及與作者聯系（必要時）三步進行，對符合納入標準的文獻進行系統評價。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane評價員handbook[3]和英國評價與推廣中心推薦的質量評分方法，對納入研究的方法學質量進行評價。根據隨機方法、分配隱藏、盲法的實施及失訪分析是否使用或充分程度分為A、B、C 三級，即分別為低度偏倚（A級）、中度偏倚（B級）、高度偏倚（C級）。

1.5 資料提取

兩名不同的評價者根據Cochrane 協作網推薦的資料提取表，分別評價納入文獻的質量并對相關資料進行提取，意見不一致時，通過協商或征求第三方的意見解決。

1.6 統計分析

采用RevMan4.2統計軟件對資料進行統計分析。選擇χ2檢驗對各組間統計學異質性進行分析。根據可能對結局產生影響的因素及納入研究的數量及樣本量差異進行敏感性分析、亞組分析及發表性偏倚評估。

2.結果

2.1 納入文獻的特征

2.1.1 資料收集與研究類型 經計算機檢索相關數據庫，共檢出2428篇相關文獻。經初篩、閱讀全文，排除非臨床試驗及不符合本研究納入標準文獻，最后納入1篇RCT文獻[4]。發表語種為英文。詳細篩選過程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.1.2 研究對象 納入的1篇RCT以入ICU時間≥72h重癥患者為研究對象，樣本數共計3488例。

2.1.3 干預措施 試驗組行主動性篩查+接觸隔離措施，對照組無篩查+標準預防措施。

2.1.4 療效判定 觀察終點為醫院內MRSA攜帶或感染率(以每1000病人日平均醫院內MRSA攜帶或感染事件發生頻次數進行計算)。

2.2 納入試驗的方法學質量

納入的1篇RCT描述了隨機分配的方法，介紹了失訪、丟失、退出病例，未具體描述分配隱藏，亦未實施盲法，質量等級評為C級。

2.3 統計分析結果

2.3.1 主動性篩查預防ICU患者醫院內MRSA攜帶或感染率分析 采用合并納入研究中不同ICU亞群干預階段（試驗組）及基線階段（對照組）兩組數據的方法進行比較及統計，結果顯示，試驗組和對照組ICU醫院內平均MRSA攜帶或感染率分別為25.7/1000病人日數，25.1/1000病人日數（P=0.79），兩組差異無統計學意義（見表1）。

表1 主動性篩查預防ICU患者醫院內MRSA攜帶或感染率統計表

2.4 敏感性分析、亞組分析及發表偏倚評估

由于納入本研究分析的文獻數目有限，故未對其進行敏感性分析、亞組分析及發表性偏倚評估。

2.5 安全性評估

納入的1篇RCT未報道主動性篩查與ICU患者相關的安全性問題。

3.討論

隨機原則是統計學上機會均等的原則，即隨機抽樣和隨機分配。在實施RCT過程中，采用隨機抽樣及分配的原則，可使每一個觀察單位都有同等機會進入樣本，從而使研究所選定的實驗受試對象都有均等機會進入根據研究目的而設定的試驗組和對照組。隨機分配方法的成功實施，除需遵循隨機原則外，還需對分配方案進行必要的隱藏，即采用一定的方法對受試對象患者進行分組，使試驗實施者和受試對象將被分在試驗組或對照組不可預知，以降低選擇性偏倚。本系統評價共納入一篇RCT，納入的一個研究僅介紹了隨機分配方法，描述了失訪、丟失、退出病例，但未具體描述分配隱藏及實施盲法，故納入試驗的方法學質量并不太高，另外，受納入研究數目的限制，我們亦難以繪制漏斗圖對納入文獻的發表性偏倚進行評價，這使本系統評價結果的代表性和可靠程度相對受限。

本研究結果顯示，與對照組相比，主動性篩查并不能有效降低重癥監護病房患者醫院內MRSA攜帶率及感染率，納入的隨機對照試驗提及，試驗組中觀察到的醫務人員手衛生依從率并不足夠，提示醫務人員手衛生依從性的重要性，這與Derde研究[5]的結果一致；納入文獻未報道重癥患者與主動性篩查相關的不良反應，提示主動性篩查對ICU患者尚屬安全。故現有研究尚缺乏有力證據支持主動性篩查降低ICU醫院內MRSA傳播及感染的有效性，做好手衛生等措施可能更為重要，否則反而增加醫院人力、物力及財力支出，不符合衛生經濟學原則。但由于納入本研究的文獻有限，存在導致相關偏倚（選擇性、實施和測量性偏倚）的可能性，亦未檢索除中、英文以外語種的文獻，可能存在語言偏倚，故對本研究結果的解釋應持謹慎態度，今后需開展更多的高質量臨床試驗進一步驗證。建議以后開展的相關研究需注意以下幾個方面：（1）嚴密制定研究納入標準，以主動性篩查+接觸隔離作為試驗組，干預前對醫務人員重點培訓接觸隔離標準；（2）擴大樣本量，在研究設計和實施中真正做到隨機分組和分配隱藏；（3）可實施盲法的試驗，應盡量做到有效盲法。

[1]SiegelJD, RhinehartE,Jackson M,et al.Management of multidrug-resistant organisms in health care settings,2006.Am J Infect Control.2007 Dec;35(10 Suppl 2):S165-93.

[2]Haddadin AS,Fappiano SA,Lipsett PA.Methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA)in the intensive care unit.Postgrad Med J.2002 Jul;78(921):385-92.

[3]Higgins JPT,Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.0 [updated February 2008].The Cochrane Collaboration 2008.Available from:http://www.cochrane.org/resources/handbook

[4]Huskins WC,Huckabee CM,O'Grady NP,et al.Intervention to reduce transmission of resistant bacteria in intensive care.N Engl J Med.2011 Apr 14;364(15):1407-18.

[5]DerdeLPG,Cooper BS,Goossens H,et al.Interventions to reduce colonization and transmission of antimicrobialresistant bacteria in intensive care units:an interrupted time series study and cluster randomised trial.Lancet Infect Dis.2014 Jan;14(1):31-39.